护理法规

护理记录书写与相关法律问题,前言,广大护理人员，对进一步加强和规范病历书写要求的重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。,一、护理记录的概念,护理记录是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般病人护理记录单、手术护理记录单等。,一、护理记录的概念,护理记录有专业标准项目、标准的格式、标准的书写要求，要有科学性、逻辑性、真实性，要求按时完成护理记录书写；它可随临床医学、护理学发展而有所增减和删减。,二、护理记录的证据属性,护理记录属于书证：医学文书属于书证。医学文书是指包括病历在内的与患者就医和医师对病人的病情诊断和治疗所形成的一切相关的具有文书、图案和符号内容的文件总称。,二、护理记录的证据属性,一般将体温单、医嘱单、手术记录单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单统称为护理记录。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,发生医疗事故争议时，虽然医疗机构和患者都有举证的义务，但是最高人民法院在关于民事诉讼证据的若干规定第4条第（8）项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，明确并更加强调了医疗机构的举证责任。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,规定的目的在于保护患者合法权益，因为在医患关系中，患者是相对弱势群体，且住院患者的病历由医疗机构保存，举证时，医疗机构有比患者更多的便利条件，在取得证据的能力上优于患者，所以法律要向弱势患者倾斜。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,条例第2条关于“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”的规定。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系。在护理工作中一般有三种情况：有时护士虽然有过失行为，如未做皮试即给患者注射了青霉素，但患者不是过敏体质，未造成患者人身损害后果，这类情况不应看做医疗事故；有时患者虽有损害后果，但护士并无过失行为，如护士按常规和技术操作规范为患者做青霉素皮试，但患者是过敏体质，出现过敏休克甚至死亡，根据条例第33条第2款规定，也不能判定为医疗事故；如护士确有违反医疗卫生管理法律、法规、规章及规范、常规的过失行为，尤其因此而造成患者人身损害后果的，则可判定为医疗事故。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,病历资料可分为客观资料和主观资料两大类。客观资料是指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱的客观情况的，以及实施手术、特殊检查前，医生讲明情况后，患者或其亲属签字的文书资料。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,主观资料是指医务人员对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,就传统的护理文书而言，既有记录患者生命特征变化、实施护理措施、执行医嘱等客观资料，也有根据患者心身情况而记录的护理诊断（或护理问题）及相关因素分析等主观资料。但是条例第10条规定，已将护理记录限定在客观资料范畴内。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,条例第10条指出：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,在医疗纠纷案例鉴定中，原始资料是病情发展的真实记录，从病历记载了解诊治是否正确、观察是否及时、处理是否恰当，是判断医疗事故鉴定时，医疗差错以及医疗意外最重要原始依据之一。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,条例第28条规定，在进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构应当在接到医学会的鉴定通知后10日内提交包括病程记录、住院志、体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录等在内的病历资料。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,从目前情况看，绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的甚至是一年或更长。相隔这么长时间，当时的情况如何，是怎样处理的，事情已经事过境迁，如何证明当时诊疗护理行为没有发生差错呢？,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,当然有关医务人员的陈述具有证明作用，但是如果这种证明的内容与事实发生冲突，与病人的陈述发生矛盾时，或者说与病历记载发生冲突时，这种陈述将没证明力，这种语言也不能被法庭采信。,三、护理记录在医疗争议中的证据作用,科学、真实、准确的护理记录，能客观地反映护理工作的实际情况。当患者与家属对医疗机构医疗护理行为不满意，发生争执和纠纷，提出封存病历要求时，需双方主要人员在场当即封存并签字。按时完成护理记录书写非常重要。,护理记录书写原则：,护理记录文书应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确、眉栏项目齐全。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理记录书写原则：,记录应使用医学术语，并用注册护士签全名，不许盖印章；实习护士和新毕业的见习护士书写的记录由带教的注册护士复签名；进修生需护理部、科室、病区考核合格报护理部备案后方可独立书写护理记录，考核不合格者应由指导老师审阅、修改并复签名。,护理记录书写原则：,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。,危重患者护理记录：,是指护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于危重、抢救、大手术及特殊手术后、特殊治疗和需要密切观察病情变化的患者。,危重患者护理记录：,内容：1 应根据相应专科的护理特点书写该记录；2 记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等；3 按该记录单要求填写患者姓名、科别、住院号、页码、护士签名等项目。,危重患者护理记录：,要求：1护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少2小时记录1次，夜间至少3小时记录1次，病情变化与抢救时应随时记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。特别护理严格按医嘱要求记录病情观察。记录时间应具体到小时、分钟，签全名。,危重患者护理记录：,2 护理人员准确记录出入量或根据记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、晶体量、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,危重患者护理记录：,3 危重患者护理记录每班应有小结，记录时间超过24小时，应由夜班护士进行24小时总结，不足24小时的按实际记录时数进行总结。记录不足24小时因特殊原因离院（死亡、转院、转科）时，应有小结。小结内容包括：出入量、生命体征最高值与最低值、特殊用药等，并根据相应专科特点记录病情。小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数和护士签名；总结记录时，护士签名应在横线以上，横线以下由护士长审阅后签名。,危重患者护理记录：,4 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。,一般患者护理记录：,是指护理人员根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,一般患者护理记录：,内容1、包括患者姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。,一般患者护理记录：,、新入院患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反映等；急诊入院患者的生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。,一般患者护理记录：,、对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5以上、特殊检查等患者，应当记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时间、术后回病房时间、回病房后的Bp、P、R、麻醉清醒时间、伤口引流及各种管道情况、特殊检查名称及注意事项等。,一般患者护理记录：,要求、应用危重患者护理记录单的患者，不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。、一级护理病情不稳定的患者每班要有病情小结，对病情稳定的患者至少应当在3天之内记录1次，对病情稳定的慢性病患者，至少应5天记录1次。病情发生变化时随时记录。,一般患者护理记录：,、二级护理不稳定期患者至少每2天有病情小结记录1次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次。病情发生变化时随时记录。,一般患者护理记录：,、三级护理的患者至少每5天应有病情小结记录1次；手术系统患者待手术期间，自入院之日起至手术前一日至少记录2次。病情发生变化时随时记录。,一般患者护理记录：,、产、儿科护理记录（新生儿）除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。,手术护理记录：,是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。,手术护理记录：,内容包括患者姓名、病历号、手术日期及时间、手术名称、术前诊断药物过敏史、器械包监测结果、患者入室（离室）时间、术中所用各种器械名称和数量、清点核对情况、术中护理情况、器械护士和巡回护士签名等。,手术护理记录：,要求（1）应当填写完整、清楚、不漏项。（2）当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。,护理记录书写存在的问题,护理记录存在的共性问题：、主观臆造目前由于护士缺编、护理工作任务重，造成护理人员忙于应付大量的日常工作，加之有些护士责任心不强，因此在具体工作中难免会出现一些疏漏。为了应付检查或完善记录项目，而出现编造、添加记录、主观臆断的现象。如前夜班护士将后夜班护理记录写好；未测量的生命体征却有数据记载；为了准备晨会交班6：00时却有了7：00时的血压及病情记录；患者术后刀口渗血，护士判断为与术中止血不当有关等。,护理记录书写存在的问题,、记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单和体温单记录有出入，互不相符。如护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的用药量不符；病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间及体温单记录的时间不一致；液体入量记录与医嘱量不符等。,护理记录书写存在的问题,、记录涂改、字迹潦草。,护理记录单书写中存在的问题：,、护士对主观与客观的判断有混淆、抄袭医生病程记录、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性、记录忽视整体评估、护理记录的内容过于局限,但值得注意的是，护理记录是一把双刃剑，一方面，完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺、举不出证据的局面，对护士起到保护作用；但另一方面，如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。,值班、交接班制度,、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在公共场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）。,值班、交接班制度,、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。,值班、交接班制度,、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察，未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。,值班、交接班制度,、对患者实行逐个床头交接，如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。,值班、交接班制