连续性血液净化--

连续性血液净化 Continuous Blood Purification,起源及发展史,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年Burton提出血滤的概念,1977年Kramer在德国应用CAVH,很快广泛用于危重病人的ARF治疗,发展了CVVH(泵驱动),CVVHD及CVVHDF,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,起源及发展史,起源及发展史,概 念,统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）确切命名应为连续性血液净化（continuous bloodpurification CBP） * CRRT治疗已用于非肾脏疾病,分类,C持续性AV/VV驱动力UF/HF/HD/HDF溶质清除特征,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion透析对流 Convection血滤吸附 Adsorption灌流,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关小分子溶质清除效果好于大分子溶质 1.血液中小分子浓度高，膜内外浓度差大 2.同样的膜对小分子溶质阻力小,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,对流模式图,模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 更符合生理状态,滤出液,动脉 静脉,静脉,对流清除率,C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP跨膜压,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 *应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定ICU中多使用血液滤过模式,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,全血吸附,血浆吸附,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大*与溶质和吸附物质的化学亲和力 吸附面积有关,CBP临床实施,建立血管通路血泵应用滤器置换液抗凝液体平衡的管理,CAVH/CVVH 连续性(动)静脉静脉血液滤过,血液滤过指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的,CVVH 模式图,1、建立血管通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,2、血泵应用,单泵提供 0500ml/min转速如Gambro Bp10,2、血泵应用,床旁智能血滤机 *多泵系统 1 血泵 2 置换液泵 3 超滤泵 4 抗凝剂泵 *多种治疗模式 *液体平衡控制系统 *加温系统,BM25,ACCURA,PRISMA系统,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,3、血液滤过器,滤过膜要求生物相容性好高通量 截留分子量明确（通过中、小分子物质）抗高压滤器内容积较小（4060ml）,3、血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,协和ICU常用置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,置换液离子浓度mEp/L,置换液补充途径,前稀释法 在滤器前的动脉管道中输入后稀释法 在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,置换液补充方法对溶质清除的影响,筛选系数为 1 的小分子溶质：前稀释：清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率）需较高的Qf以增加溶质对流清除率滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释后稀释：清除率近似等于Qf有利于增加小分子溶质清除率需Qf量小Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞,5、 抗凝,空气捕集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所,Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒有液面,Pressure壓力監測,壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面,Pressure壓力監測,Blood 血液,Air/blood interface液面,Venous Pressure chamber靜脈壺,Use air to detect pressure 利用空氣去感測壓力,Traditional,Prisma,壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面,Pressure壓力監測,抗凝(1),肝素：首剂：10003000 U维持量：515 U/kg/h监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50部分凝血酶原激酶时间 APTT活化凝血时间 ACT,其他抗凝方法：局部肝素化首剂肝素：10002000 U维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h低分子肝素局部使用枸橼酸4枸橼酸三钠，100180ml/h前列环素,抗凝(2),无肝素方法：用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法用肝素盐水(肝素50100mg/L)浸泡滤器30分钟以上治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,抗凝(3),6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,SCUF缓慢连续性超滤,CVVHD连续性静脉静脉血液透析,CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过,其他模式,血浆置换,其他模式,高容量血液滤过HVHF,1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中，增加超滤量（UF 3- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血液动力学理论基础： 1.标准CRRT（UF1L/hr）不足以清除中大分子炎性介质 2.增加炎性介质的清除增加超滤量增加膜的吸附特性,高容量血液滤过 HVHF,人类研究提示HVHF的益处清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8改善巨噬细胞功能改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加,标准HVHF,CVVH 每天输入置换液大于50升,标准HVHF：高血流量: 200-250 ml/min超滤量： 50 L/d，一般 60 100 L/hr 超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75120ml/kg/h（36L/hr，常规CVVH 12L/hr)全天 34L/hr ，血滤膜面积1.0m2白天几小时 6 L/hr，夜间常规CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2膜通透系数 3040ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1，使清除率与超滤率相等适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF,高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧合指数的影响,HVHF,高容量血液滤过 HVHF,HVHF治疗有待进一步明确的问题治疗开始时间何时终止治疗如何确定滤过量及膜的使用目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行,其他模式,连续性高通量透析CHFD,其他模式,连续性血浆滤过透析CPFD,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,连续性血浆滤过吸附CPFA,不需要补充血浆置换液避免了蛋白质丢失对炎性介质的吸附作用初步研究发现CPFA治疗明显降低感染患者循环中细胞因子水平增加外周血管阻力降低血管活性药物的使用用于内毒素及促炎症介质的清除,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,其他模式,生物人工肾Bioartificial Kidney猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能 ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes D，Kidney Int. 2002;61:121-125,Bioartificial Kidney,生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF 12:279A,CBP清除物质范围,ARF的毒素,Small Molecules ( MW6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI),背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的CRRT治疗方法，有些领域还存在争议目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南，以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题首次ADQI会议（2000年8月，纽约）ASN和SCCM组织第二次，2004，RIFLE,三 酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他,四 非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温,何时终止CRRT治疗,尚缺乏大系列前瞻性临