血液净化技术的临床应用与护理

血液净化技术的临床应用与护理,韩秋风,主要内容,一.血液净化的基本知识点二.CRRT管路的连接三.CRRT置换液的配置要求四.CRRT治疗期间的观察要点五.CRRT抗凝的注意事项,一.血液净化的基本知识点,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质或补充体内（血液内）的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化血液净化的目的：补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质清除血液中有害物质,哪些技术？ 弥散：浓度梯度对流：压力超滤：压力吸附：膜功能,物质弥散交换的原理,溶质从高浓度处向低浓度处的运动驱动力：半透膜两侧物质浓度差方向：高浓度低浓度主要物质：小分子溶质：尿素、肌酐、尿酸、电解质,水,加入染料,部分混合,混合均匀,对流交换的原理,对流（超滤，对流转运） 液体在压力梯度下，透过半透膜的运动驱动力：压力差方式：水带溶质，伴随超滤进行清除物质：所有溶质，以中、大分子为主,负压,半透膜,半透膜,负压,吸附原理,是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。,血液净化方法,血液透析(HD) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA),二.CRRT管路的连接,前稀释：置换液若在滤器前输人称为前稀释。 优点：血液在进人血液滤过器之前已被稀释，故血流阻力小，不易凝血，不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层，可减少抗凝剂用量。 缺点：清除率低于后稀释，要达到与后稀释相等的清除率需要消耗更多的置换液，价格较贵。,二.CRRT管路的连接,后稀释：若在滤器后输人称为后稀释。 优点：清除率高，减少了置换液的用量，节省治疗费用。 缺点：血流阻力大，易发生凝血，故肝素用量相应加大。,三.CRRT置换液的配置要求,由于置换液是直接入血的，故配置的置换液必须是无菌和不含致热原的，其成分应与正常人血液pH 、渗透压及电解质均相似。,3.CRRT置换液的配置要求,电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,常用置换液类型,醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用,醋酸盐置换液,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异。,乳酸盐置换液,缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。仅适用于肝功能正常患者。,乳酸盐置换液,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。,碳酸氢盐置换液,研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级),碳酸氢盐置换液,同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。,四.CRRT治疗期间的观察与护理,管道护理（一）： 静脉导管护理严格无菌操作下配合医生置管，治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。每天换药，防止感染。烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止导管意外脱出。,管道护理（二）：保持管路通畅,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血 给予患者合适的体位. 给予适当的血流速150250ml/min，过低容易引起凝血。,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。,熟悉机器性能，处理常见机器报警,空气报警动脉压力报警滤器前压力报警静脉压力高报警静脉压力低报警跨膜压报警漏血报警,动脉压,动脉压（Access Pressure，PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是-50至-150mmHg。,动脉压,动脉压报警常见以下原因：动脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；患者血流量不足或低血容量状态；动脉压感受器失灵。,动脉压 -350mmHg,动脉压力呈极端负压状态 原 因 处 理动脉管道夹住或扭结 手动解决问题，继续动脉导管内凝血 停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移 固定导管病人身体移动 恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵 调整POD低血压 调整血流速、补充血容量,静脉压,静脉压（Return Pressure） 血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。,静脉压,静脉压报警常见原因为：静脉管道被夹住或扭结；导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；病人正在移动身体或身体被移动；血液流速太快；静脉压力感受器失灵。,静脉压 350mmHg,静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵,跨膜压,跨膜压（Trans-Membrane Pressure Drop，TMP是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围0-300mmHg。,跨膜压,影响跨膜压的因素包括： 静脉压； 滤器的选择； 超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警； 滤器内产生气堵现象；,跨膜压,影响跨膜压的因素包括： 若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报警； 超滤液侧压力传感器损坏。TMP最高限值通常为450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMP下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。,P,滤过压差（Filter pressure Drop，P Filter） 即滤器入口压力与出口压力之差，P Filter=滤器前压-静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。随着CRRT的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一定限度时屏幕上就会显示Filter pressure Drop升高，应及时处理，加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为0-150mmHg。,P,常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于100ml/min）无有效降低，应在15min内更换配套或停止治疗。当P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞,P,滤器前压,滤器前压（Pre-filter Pressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,空气报警：AIR IN BLOOD,原因：预冲不充分接口不紧密肝素泵单向阀取下气泡捕捉器其他：利器,滤器阻塞先兆,滤器正在阻塞中 （比最初数值）TMP增加的幅度150mmHgP增加的幅度100mmHgTMP太高： +350mmHg TMP过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）,滤器阻塞判断标准,滤器凝血TMP达到或超过450mmHgP达到或超过+250 mmHg,预防血液中有气泡,预冲时检查 尽量排尽气泡更换置换液 针头斜面置换液称 不能悬挂重物冲洗 不能离开,TMP报警处理方法,减低置换液流速 减低病人每小时脱水量 增加血流速 增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上考虑更换配套处理：降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低应在15min内更换配套或停止治疗当P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞,其他报警,置换液空透析液空抗凝剂空废液袋满仪器晃动,提前准备及时更换更换时避免空气进入,五.抗凝的注意事项,是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整， 达到充分、合理抗凝疗效,肝素,肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程 1妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。,肝素,静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，46小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。,肝素,适用于无出血倾向和无心包炎患者。肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。 APTT 或ACT为基础值的180%（150-200）。正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时,低分子肝素,短时的透析（4h），单次剂量1/2-1支（2000-4000U）；长时透析和连续血液净化，可根据出凝血情况2000-4000U首剂，200-400U/h维持。,枸橼酸钠体外抗凝法,是一种无肝素透析法降低体外循环中血浆钙离子浓度；适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用,枸橼酸钠体外抗凝法,方法：用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。,注意事项,溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；氯化钙浓度为3.33%(467mmol/L