纵隔淋巴结分区

肺癌分期纵隔淋巴结转移的CT展示(根据1996 AJCC-UICC区域淋巴结分类标准),刘甫康卫生部北京医院放射科北京大学第五临床医学院,在过去的10年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是两套系统共用：AJCC（美国癌症协会）标准ATS（美国胸科学会）标准,一、背景材料,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和下纵隔区,（一）、AJCC分类法,上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管窗旁组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）,AJCC分类法,下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组,AJCC分类法,1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。,（二）、ATS分类法,1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组2、增加锁骨上组3、明确第4组和第10组的界限4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组,ATS法与AJCC法的主要不同点,长期以来，AJCC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的AJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996 AJCC-UICC分类标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。,（三）1996 AJCC-UICC标准的诞生,1996年新标准由于使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标记，因而在横断面的CT图像上淋巴结的定位更为容易和准确,使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴结分类新标准重点：如何将新标准应用于肺癌的螺旋CT评价,本文的目的：,二、1996 AJCC-UICC胸部淋巴结分组标准,上纵隔淋巴结1最上纵隔2上气管旁3血管前和气管后4下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主动淋巴结5主动脉下（主-肺动脉窗）6主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）,（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组,下纵隔淋巴结7隆突下8食管旁（隆突水平以下）9肺韧带N1淋巴结10肺门11叶间12叶 13段14亚段,（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组,上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、下纵隔淋巴结（第7-9组）和主动脉淋巴结（第5-6组）属N2淋巴结第10-14组属N1淋巴结以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界,（一）1996 AJCC-UICC淋巴结分组,（二）1996 标准淋巴结分组示意图,CT在判断淋巴结所在位置及大小上有重要作用，在CT图像上可根据假定的6条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中1左头臂静脉上缘4左上叶支气管开口上缘2主动脉弓上缘5气管隆突角3右上叶支气管开口上缘6右中叶支气管开口上缘,CT判断胸部淋巴结的位置,（三）1996 AJCC-UICC分组标准,第1线以上为1区第1、2线之间气管旁为2区血管前、气管后为3区第2、3线间之中线右侧为4R区；第2、4线间之中线左侧为4L区第5线以下至中叶开口处至隆突下为7区第6线以下为8区,CT判断胸部淋巴结的位置,第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区在主肺动脉窗内靠外侧者属5区、靠内侧者属L4区其余各区根据各别的解剖也很容易辨别,CT判断胸部淋巴结的位置,淋巴结位于左头臂静脉上缘水平线上方（左图线1），即位于左无名静脉向上、向左行走跨越气管前方的中线处该静脉上缘水平以上,第1组最上纵隔淋巴结,淋巴结位于主动脉弓（线2）上缘水平线以上，前述线1以下，即线1和线2之间,第2组上气管旁组淋巴结,位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结,第3组血管前（3A）气管后（3P）组,右侧：位于线2与线3（右上叶支气管上缘和右主支气管相交处水平线之间，气管中线的右侧左侧：位于线1与线3（左上叶支气管上缘和左主支气管相交水平线），气管中线之左侧,第4组下气管旁组淋巴结,淋巴结位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧，左肺动脉第一分支的近侧，并位于胸膜反折点以内,第5组主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）,淋巴结位于线1以下，升主动脉、主动脉弓及无名动脉的前方或外侧,第6组主动脉弓旁淋巴结（升主动脉、膈神经）,淋巴结位于气管隆突下方，但和肺内的下叶支气管和动脉不相连,第7组隆突下淋巴结,隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结,第8组食管旁淋巴结,淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结,第9组肺韧带淋巴结,指叶近端部淋巴结，位于纵隔胸膜反摺外，右侧还包括邻近中间段支气管的淋巴结。X线上，肺门和叶间淋巴结增大均可使肺门阴影增大,第10组肺门淋巴结,淋巴结位于叶支气管之间,第11组叶间淋巴结,第12组叶淋巴结淋巴结邻近远侧叶支气管第13组段淋巴结淋巴结邻近段支气管第14组亚段淋巴结亚段支气管周围淋巴结,上述14区中的1至4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7至9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结10至14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于N1淋巴结,胸部淋巴结分布图,10区为肺门淋巴结，11至14区为肺内淋巴结，当胸片上见至肺门增大时可能为10和11区淋巴结共同增大结果除1、7、8、9区外，其它各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结,胸部淋巴结分布图,三、1996 AJCC-UICC胸内淋巴结分组标准的CT实例,女性，75岁直肠癌全身广泛转移左图为CT扫描图像层面示意图,病例资料,Ao主动脉(aorta)APB尖后段支气管(apical post. Bron.)AV奇静脉(azygos vein)BA头臂动脉(brachiocephalic artery)Es食管(esophagus)LA左心房(left atrium)LAr动脉韧带(lig. Arteriosum)LBV左头臂静脉(L. brachiocephalic A)LCCA左颈总动脉(L common carotid A)LIPV左下肺静脉(L inf. Pulmonary V),图中英文缩写,LMB左主支气管(L. main bronchus)LPA左肺动脉(left pulmonary A)LSA左锁骨下动脉(L. subclavian A)LSPV左上肺静脉(L. superior Pul. V.)PA肺动脉(pulmonary artery)PM肺内转移瘤(pul. Metastasis)RBV右头臂静脉(lig. Arteriosum)RCCA右颈总动脉(commond carotid)RIJV右颈内静脉(internal carotid V)RIPV右下肺静脉(R inf. Pulmonary V),图中英文缩写,RMB右主支气管RMB-BI中间段支气管RPA右肺动脉RSIV右上肋间静脉RSPV右上肺静脉SPR心包上隐窝SVC上腔静脉T气管TG甲状腺,图中英文缩写,气管,甲状腺,食管,右颈总动脉,右颈内静脉,锁骨上淋巴结,左头臂静脉,左颈总动脉,左锁骨下动脉,右头臂静脉,头臂动脉,主动脉,上腔静脉,奇静脉,左上肺静脉,左肺动脉,肺内转移瘤,左上肺静脉,奇静