医院质量建设

医院质量建设,长葛市人民医院 李良臣,讨论重点,一、概述二、国际背景三、喧嚣的西方理念四、质量建设的原则与思路五、评价与控制 六、院长的关注点七、打造质量品牌,一、 概 述,质量是纲,无论是从医院的长远建设、市场竞争及医患双方的利益,医院的质量建设都是医院的核心,也是院长最值得关注的,应该放在首位的。所以，对医院来讲，质量是核心、是根本，是医院的纲，抓住了质量就抓住了纲。,五花八门的定义,通俗理解：通常被用于表示某一产品或某一项服务在使用时的合适程度。美国质量与可靠性协会：与满足给定或隐含需求的能力有关的产品或服务的特征及特性的总和。国际标准化组织：反映实体满足明确和隐含的能力的特性总和。唐纳贝登认为：医疗品质是由结构、过程、结果三者组合即以最小的危险、最少的成本予病人最适当的状态。,WTO对医疗质量的定义,医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 上述各种各样的定义都是学术性的表述。实际上，医院的质量可概括为：高效安全，费用合理，病人家属满意，社会多数人认同。,质量的分类,质量的三级： 一级：诊治效果好，病人与家属满意； 二级：诊治效果好，病人与家属不满意。 诊治效果不好，病人与家属满意。 三级：诊治效果不好，病人与家属不满意。 还有人将医疗质量分为技术质量和服务质量。从技术方面讲，没有缺陷的医疗为良好；但从服务方面讲，就不一样了，有缺陷患者也可以满意，无缺陷患者也可以不满意。,二、国际背景,重视质量是趋势,社会的发展，维权意识是世界性的；医疗中不安全因素较以往增加；医疗现代化使患者对医学的期望值增高；医疗费用的增加使警惕性增强；设备、药品循证滞后于临床。,震惊全美的三大事故,美国著名的波士顿Dana Farber肿瘤研究中心，1994年11月有两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生。1995年2月51岁的Willie King因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧。1995年12月13日，佛州马丁纪念医院医师为7岁患者Ben Kolb实施耳鼻喉科小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡。,11,世界卫生大会（WHA）讨论患者安全问题,2002年5月在第55届世界卫生大会上通过了WHA55.18号决议，该决议呼吁WHO会员国密切关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需之科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。 该决议使保健安全的行动成为全球的努力，这项行动将使全球各国的患者受益。我国已经加入了该组织，2008年正式承诺：“确保患者安全”。,12,病人安全是世界性的问题,发生在住院病人的医疗事故比例 2.916.6% (US美, CA加, NZ纽, AU澳, UK英)2751% 认为是应该可以预防的 313.6% 导致病人死亡 2.616.6% 导致病人永久伤残 发展中国家: 约50%的医疗设备不安全，77%的药物低于标准 。,理念多方法少,纵观近年全国医疗质量管理的现状，似乎可以这样认为，理念多方法少，虽然人们普遍认识到了质量的重要性，迫切性，但是，并没有找到最好的管理评价方法。许多管理理念满足于理论，缺乏可操作性，管理从何着手，似乎是无所事从，什么是质量，抓什么，怎么抓，缺乏统一的认识。因此，出现了在学习外国经验时，有些盲从现象。这是因为医疗质量是一个总和的相对模糊的指标。凡是模糊的东西必须用总和的数字的混沌的方法评价。,三、喧嚣的西方理念,ISO9000国际认证,1987年3月，ISO公布了“品质管理与品质保证系统”，统称为ISO9000系列。ISO9000系列包含ISO9000（指导纲要）、ISO9001-3（买卖双方或第三者认证的品质保证模式）及ISO9004（品质保证作业细则）等五部分。ISO9001适用于具体研发能力的制造业，ISO9003属于最终检验与测试，ISO9002为生产、安装与服务的品质保证模式。,ISO9001国际认证,这是国外生产企业提高过程质量的一个方法，1987年被引入到医院管理。实际上在国外并没有得到全面的推广和认可，它只是一种探索质量管理的方法。国内对这种方法和它的使用价值也一直在观察之中，虽然派人多次考察，但是并没有推广。近年来，由于许多认证公司进入中国，实施强力的市场化运作。一些医院开展了此项认证，实际上并不能完全适合医疗工作，从制定程序到培训需要几个月的时间，而且要重新编写其工作程序，它的作用主要在提高人们的质量意识和按程序办事的意识。其中不乏商业炒作的性质。,ISO9002国际认证,医疗业的专业特性及复杂性与制造业有很大的差异，因而欲把ISO-9002品质保障系统运用在医疗行业，其困难度更高。然而，有人做了这样的探索，并认为建立ISO-9002品质管理系统对医疗业提升医疗品质、服务品质、降低医疗失误有非常大的帮助，而且相信会为医疗业造成风潮。因此有必要将ISO-9002的19项目转换到医疗业。,临床路径,临床路径最早称“关键路径法”（Critical Paths Method, CPM）是美国杜帮公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。1990年，美国博士顿的新英格兰医疗中心将CPM用于健康照顾系统。 该医院中心研究表明：低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。医疗服务标准化,可改进医疗效果，对某些病例住院期间按预定的医疗护理计划进行，既可达到预期效果又可缩短住院天数，节约医疗费用，当时取名“关键路径”。 CPM提出后受到美国医院界的重视，试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进（CQI）又能节约资源的治疗标准化模式，并称之为临床途径临床路径（Clinical Pathway，CP）。,流程再造,流程再造也是近年来管理学界热门话题之一。它产生的思路源自于ISO9000认证和临床路径，核心是把原来的工作程序进一步地固定化，更加严格地按照一定的流程办事。其目的是确定岗位，缩小编制，减员增效。是西方现代生产企业的一个管理方法，对医院能否有效还值得商榷，当然，流程是可以根据实际情况制定，但能否完全按照流程是另一回事。从本质上讲，它是市场经济的产物。如过分强调流程，会使人陷入机械教条主义，对企业有效，对医疗基本无效。因为我们已经长期形成的医疗常规，没必要推翻原来的常规，重新制定流程（在美、澳看病）。,卓越绩效,卓越绩效也是近来一个热点，各种学习班雨后春笋，实际上它起步于20世纪初，形成于60年代，发展于80年代，而我们现在还当成新的东西来办学习班、介绍经验。我认为，我们对国外的东西要批判地汲取，可以参考其合理部分。绩效的本质是把各个岗位上的工作效果用量化的方法进行管理，使其更有可比性，千万不要盲目地相信和扩大它的作用。,四、质量建设的原则 与思路,院长负主责,一个医院医疗质量如何，关键在一把手，因为质量涉及到医院的各个环节，只有保持各环节的运转，才能确保质量。如辅诊科及其他边缘科室，从表面上看似乎不如临床科重要，但实际上与质量密不可分，而这些科室常常是管理中的弱点，但又是院领导和上级领导最优惠的地方。也是临床科颇感头疼的地方，因此，一把手必须有正确的态度，质量高于一切的意识，才能保持顺畅。,以病人为中心,医院质量建设的第一个原则，就是以病人为中心，首先要考虑病人的利益，诚心对待病人，诚者致远，诚心如佛，才能温暖如春，温暖如春，才能妙手回春。只有先满足病人的需求，才能真正体现出质量。当然，人的欲望无限，满足只是相对的，但是究竟什么叫质量，应该有一个准确的概念，那就是病人安全、及时、有效、价格合理、科学的医疗。,领导带头，全员参与,一个医院从领导层到员工，都必须参与到质量管理的活动中来，树立质量是最高目标的理念，其中，最为重要的是医院的决策层必须对质量给予足够的重视。在探讨质量时，常常说一把手负主责，就是这个道理。医院工作有较强的系统性，要充分地保证质量，必须每个环节、每个人都参与其中，所以强调全员参与。,系统以数据为基础,当我们进行一项质量改进活动时，首先需要制定、识别和确定目标，理解并统一管理一个有相互关联的过程所组成的体系。由于医疗服务并不仅仅是医务部门的事情，因而需要医院组织所有部门都参与到这项活动中来，才能够最大限度地满足病人的需求。有效的决策建立在对数据和信息进行合乎逻辑和直观分析基础之上，因此，作为迄今为止最为科学的质量管理，也必须以数据为依据。,规范与制度,确保质量的最重要方法是规范人们的行为，而要实现规范就是制度。规范包括诊断的流程、用药的合理、操作的严谨，这些都是确保质量的重要步骤。所谓规范就是本专科经过循证是最有效的科学方法。只有把这些方法落到实处，才能保障效果。以核对制度为例，所有的失误几乎都来自核对未落实。三级医院手术核对率61.74%，患者安全目标落实的仅有68.11%，防止褥疮的措施落实率仅有60.00%。病案记录的满意度都在90%以上，而实际上如果亲自去访问病人和家属，其满意度只有80.73%，最高的满意度仅在85%左右。显然，就难以确保质量。,持续与互动,仅仅做好一件事情并不困难，而要把一件好事成千上万都做好，那才是真是高质量。因此，持续改进、不断创新是全面质量管理的核心思想。要体现优质，必须医患互动，医患间保持互动互利的原则，竭诚合作才能取得最理想的效果。因此，全面质量管理已经渗透到医患管理之中。,持续改进,质量是需要根据患者和社会的需求不断前进的变化着的，所以做为医院对质量必须持续改进，永无止境。那么如何保障持续改进，就是要不断的更新人们的知识、观念、标准。必须使医务人员始终站在专科学术的前沿，用世界最先进的方法、标准、指导临床，如最新技术的应用、最新知识的采集，不断的知识更新，医务人员行为的规范等都是能够使质量持续改进的方法，除了专业知识之外，还有专业之外的知识，如对医务人员的方法学教育，这都是必不可少的。这些年，医务人员之所以被动，一是观念没更新，二是教育没跟上，三是角色变换不及时。,五、评价与控制,JCAHO: 医院评审的宗旨（1999年）,“通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进” Our mission is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in heath care organizations.,JCI医院评审标准（第三版2008一月生效）,国际患者安全目标第一部分：以病人为中心的标准医疗可及性和连续性患者与家属的权利患者评估患者治疗麻醉和外科治疗药品管理和使用患者与家属的教育,JCI医院评审标准（第三版2008一月生效）,第二部分：医疗机构管理标准质量改进与患者安全感染预防和控制治理、领导和管理设施管理与安全员工资格与教育沟通与信息的管理,33,政府,病人,医院质量,外部,内部,一、医院质量评价体系图解,34,政府卫生行政部门,等级管理,定期检查与评审制度,医疗保障与持续改革体系,35,持续改革体系,控制体系,评价体系,检查监督体系,信息监测预警体系,医疗风险保险制度,36,医院药品的集中招标采购,外部供应机构质量控制,医用耗材的集中招标采购,医用设备的集中招标采购,医疗保险机构对医院质量的控制,社会舆论界的监督,37,内部质量管理,行业性组织的活动,行业内部区域性的专业性的质控中心,医院内部的质量管理,中华医学会,中国医院协会,中国医师协会,中国药学会,各地方学会,ICU质控中心,病理质控中心,护理质控中心,血液透析质控中心,检验质控中心,医院感染控制,医疗质量委员会,科室三级值班,三级查房制度,医务科,标准与规范,38,39,中国医院质量,服务,技术,环节,结构,管理,终末,二、中国医院质量结构图解,40,三、医院评价标准,安全、质量、服务、管理、绩效,医疗安全,医疗质量管理,患者连贯的医疗服务,医院运行管理,医疗质量绩效,六、院长的关注点,规范制度,无论大医院、小医院，制度是规范人们行为的重要措施，制度落实了，质量就保障了。人们的行为得到了规范，结果也就有了保障。核心制度：首诊负责制、三级查房制、疑难危重与讨论制、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制、准入制度等。全国最优秀的医院也是制度落实最好的医院（微创医院教训)。,43,Severity Index of Incident严重性指标,指标 : 1事故发生，但病人没有受伤 Scale 1: accident occur, no patient hurt 指标 : 2事故发生，病人需加强监察但维生指数没有改变 Scale 2: accident occur, patients need intensive care, life signs stable 指标 : 3暂时病发，预计没有永久创伤 Scale 3: Temporary sickness, no long-term damage 指标 : 4病发/维生指数改变及需要紧急治疗 Scale 4: Suffer diseases, life signs change, need emergency treatment 指标 : 5永久失去活动能力 Scale 5: Disabled forever指标 : 6死亡 Scale 6: Death,全部死亡率 特殊疾病分类死亡率新生儿死亡率直接入院死亡率 转院死亡围手术期的死亡不良事件：中毒、过敏、不良反应、 差错事故、院内感染患者感受与纠纷事件,灰色指标,继续教育与方法,医学是一项不断求索和实践的科学，对每个人来讲，都永无止境，所以，继续教育是保障质量的根本途径，凡是实践科学，都有科学方法论问题，会涉及到哲学、辨证唯物论、科学方法论、伦理、心理等许多跨学科的知识，这些都需要经过继续教育和实践中通过不断感悟而获得。作为院长，不能期望医务人员的知识一劳永逸，要给其更新知识创造条件，要重视学术活动，要让他们不断接受新理念、新方法、新技术。,46,等级准入管理,医疗机构准入管理,医务人员准入 管理,医疗技术准入制度,七、打造质量品牌,何谓品牌,品牌又称为口碑，但是又不完全等同于口碑，它比口碑有着更广泛的含义。它可以看作是一个标记或符号，它传达了质量保证的信号和特定的利益，有自己独到的特点。医院的品牌常常是由几个公认的特色专科所形成，品牌是一个无形的资产，一个品牌一旦形成，在二级医院可以占到医院总收入的60%；在三级医院可以占到40%。因此有人把品牌称做“摇钱树”。,技术品牌,品牌包括三个层次。第一个层次就是技术。包括诊断、检验、治疗及这些技术所树立起来的影响力。在培养技术品牌时要注意两个最大的障碍-人才和设备投入，人才需要时间，设备需要资金。其次，技术半衰期短，技术趋同质化，即你会我也可以会。临床上85%的疾病仅用普通的技术就可以解决，这是技术难以取得优势的主要原因，所以许多院长常常在这方面大动脑筋而无效。,服务品牌,品牌的第二个层次就是服务。医疗是一个高人性化的个性服务，只有尊重个体在特定情况下的需要才能获得成功。服务包括三个层面。表层是微笑，航空式；中层是同情心和理解，亲友式服务；深层是精神支持，建立战胜疾病的信心。技术好比是雪中送炭，服务可看作是锦上添花。,文化品牌,品牌的第三个层次就是文化。是医院在长期的实践积累中上升到文化的价值观、精神面貌。如孙思邈在备急千金药方中所说的那样是一种品味的品牌个性，蕴含着医本仁慈、救人为本、大医精诚的人道文化。不要把医院文化理解成唱歌、跳舞和口号式的空洞现象。是靠长期的积淀而成的。 从这三个方面讲，技术的生命力最短，文化的生命力最长。,规 模,科室发展最大的障碍是满足于现状，与自己比总有进步，与兄弟医院比略高一筹，一旦满足就是停止的开始，所以科室要发展只有只顾攀登莫望高。一般而言，院级的重点要既要具有一定的规模和特色，院级重点80100张床位（2000人），市级重点100150张（2800人），省级重点150张以上（3600人）。没有规模就没有质量，就难以形成竞争优势。,特色与差异,科室的影响力决定于规模、质量、特色，质量是信任的基础，差异和特色能够吸引更多的人，而不让所有的人失望。250定律，每个人背后大约有250人，包括亲近的同事、朋友、亲戚、邻居，无论你得罪其中的哪一个人，都会影响到250人。相反，你如果能够赢得一个人的满意，他背后也会有250人。,品牌优势,品牌与优势的基础是专科中心，一般应具备如下条件：1、全国或区域性的新业务、新技术；2、自主创新项目不失时机的申报科技奖并宣传 出去；3、前沿技术争取列入国家省市攻关计划；4、不断地在当地和全国的同行中交流；5、不断地充实和完善，互相取长补短，形成规 模；6、不断进行学术总结，在数、质量方面领先。,项目与成果,学科的发展主要要有影响力的项目和成果，如担任省、国家级的课题取得高层次的成果，或有确实使用价值的成果、有创新性的理论，这些都对学科的发展有一定的促进作用。,五个必备,学科建设的五要素是人才、设施与设备、特色技术、规模、服务水平。在这五要素中，人才是关键，包括杰出的带头人，合理的梯队，相对稳定的队伍。 从目前全国性230余个专科中心来看，起关键作用的是带头人，有院士和知名专家，这些是提高学科知名度和能否出成就的重要因素。国际性的知名学科有诺贝尔奖得主。,八大要素,质量是灵魂；服务是捷径；文化是依托；特点是形象；基础是管理；创新是活力；公关是右臂；广告是左膀。,科室是核心,平时总能看到这样的现象，专家型院长关注业务，总是不想放弃自己多年培养的专业，把主要精力放在自己的专业上，而对其他专业，由于生疏而缺乏兴趣；而管理型则把注意力放