慢性乙肝定期随访管理

慢性乙肝定期随访管理,方 清 宜昌市中心医院感染科 2013-5-25,治疗前的病情评估期：初治准备充分治疗期间的病情监测：优化治疗，管理耐药治疗结束后的病情监测： 举例： （1）不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV-DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 （2）对于持续ALT正常且HBV-DNA阴性者，建议每6个月进行HBV-DNA、ALT、AFP和B超检查。 （3）对于ALT正常但HBV-DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV-DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查。 早期肝癌的筛查： 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是肝细胞癌高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。 对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。,慢性乙肝的随访,慢性乙肝规范治疗是全球性的问题,C. Cohen，et al. Is chronic hepatitis B being undertreated in the United States? Journal of Viral Hepatitis, 2010,一方面美国全国估计慢性HBV感染者总数在140万-200万人口之间，一方面每年只有5万人左右在接受抗病毒药物处方治疗。怎么解释这两者之间的巨大差距？估算30%感染者已经被发现，25%符合治疗指征。 2.5-5%的慢性HBV感染者，占估计符合治疗指征人群的不足10%，接受了抗病毒治疗。（美国2000年以来10年接受抗病毒治疗人群总数不足8万人）。,（1）接受医疗服务人群所占比例低(30%)（2）接受规范性医疗服务的人群比例低(2.5%-5%;10%),Hepatology 2011, Chotiyaputta WPersistence and adherence to nucleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis B,慢性乙肝规范治疗的障碍,最大障碍是：病人接受乙肝检查、诊断和治疗的比例水平太低。其次已经获得诊断和已经接受治疗患者差距大 美国CDC2011年Update on the Recommended HBV Screening in the United States主要障碍来源体系障碍机构障碍人的障碍,从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（1）,全国HBsAg1.2亿（10%），携带者9000万（75%），慢性乙型肝炎3000万（ 25% ）;肝硬化600万（5%），肝癌30万(慢性肝炎肝硬化的1%);每年慢性乙肝药物治疗的花费超过9000亿人民币。死亡报告：80%肝硬化与肝癌为HBsAg（+） ；每年导致死亡35万人（1/340，肝癌和非肝癌各半)；5年临流：发病率：10%-20%肝炎进展至肝硬化；20%-23%代偿期肝硬化进展至失代偿肝硬化；6%-15%的肝炎和肝硬化进展至肝癌；存活率：代偿期肝硬化55%，失代偿期肝硬化14%，原发性肝癌5%13年临流:原发性肝癌发生率和死亡率在5%-10%。,梁晓峰 2005 中华流中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究,从慢性乙肝临流看慢性乙肝随访管理的依从性（2）,大宜昌市:405万人口,估算HBsAg（+）40万,慢性乙型肝炎10万,每年死亡1176人；肝硬化和肝癌各600人左右；理论随访次数：携带者2次/年（30万人，约60万次），其他4次/年（10万人，约40万次/年），合计100万例次/年（2-3亿门诊费用） 2011年度我院慢性乙肝医疗服务工作量和构成比例：肝病科门诊就诊量5500人次，肝炎肝硬化肝癌合计1195例次，肝炎病人比例为27.8%（322/1195），晚期肝硬化病人比例为21.1%（254/1195），肝癌病人比例为50.7%（609/1195），晚期肝癌病人比例超过50%。肝癌病人质量较差，手术例次约50例（8.2%），仅1例（0.16%）为小肝癌（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每36个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现肝细胞癌。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。 2005年和2010年中国慢性乙型肝炎防治指南 内容无变化,中国慢性乙型肝炎防治指南 ,患者随访（欧洲指南）,第一步：治疗前需要病情评估，于是合适的动态随访是关键基础。,2003 Gut . M-F Yuen，et al A large population study of spontaneous HBeAgseroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis B infection: implications for antiviral therapy,Hepatology 2011, Chotiyaputta WPersistence and adherence to nucleos(t)ide analogue treatment for chronic hepatitis B,Figure 1 Relationships between Quality Improvement (QI and Evidence-Based Medicine (EBM). (a) sequence of EBM followed by QI; (b) EBM uses clinical knowledge to inform individual clinical decisions about patient care; (c) QI focus on improving recurrent problems in the processes of care(Acronyms: GIN Guidelines International Network;d EPOCdEffective Practice and Organisation of Care Group;IHIdInstitute for Healthcare Improvement; BEMEdBest Evidence Medical Education).,not surprising. In one 16-year follow-up study on hepatitis B screening in 1,487 patients in Alaska in the USA, pproximately 70% of patients had only 1 AFP measurement and 50% had 2 measurements .(11),2000; Hepatology McMahon BJ et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infectedwith chronic hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology2000; 32:842-6.,2004 新加坡：Although 64% of our subjects are not on regularfollow-up,2000; Hepatology McMahon BJ et al. Screening for hepatocellular carcinoma in Alaska natives infectedwith chronic hepatitis B: a 16-year population-based study.,即按医嘱用药 (包括不滥用药物、不擅自停药 )生活方式改善 (包括戒除烟酒、注意饮食合理营养、规律作息、避免劳累 )保持乐观情绪定期复查。,内涵简介,慢性乙肝定期随访管理的内涵与定期复查的区别意义,现状研究,治疗依从性随访依从性早期肝癌筛查依从性,全国性统一随访系统的建立,我国在乙肝患者的发病、诊疗、随访、预后等全方位的登记管理方面，缺乏全国性统一的随访系统。此次乙肝随访平台将借鉴中国肾移植科学登记系统、爱尔兰国家丙肝数据库等国内外成功经验，面向设有肝病、感染、消化等相关科室的三级以上医疗机构开放，各参与中心将定期召开会议，对数据进行统计分析，分享数据分析报告