断指再植晚期护理

,断指再植术后晚期功能康复 连晓杰 至善十一手足外科,导读,手指再植后经过早期及中期大约36个月的康复治疗，手的功能得到较好的恢复。但是有些功能单靠治疗却很难进一步取得进展。这是因为有些功能的恢复还需要再次手术治疗。如手部2区的肌腱粘连，非手术治疗很难达到手指充分的屈伸活动，需要做松解手术；关节破坏僵直需要作关节置换等。,一、肌腱松解术,肌腱松解术,1.肌腱粘连 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱2区,由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更好的效果。,伸 、屈指肌腱粘连（主动活动，距功能恢复 仍然相差较远）,被动活动（主、被动活动不一致）,手术松解伸指肌腱黏连， 屈指功能明显改善,2.多指手术的选择,如果是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈、伸肌腱。原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。,手术,手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲,十指离断再植,术后松解，功能改善,3.单个手指的手术,如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以可以同时松解伸、屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌背侧松解肌腱。单个手指尽管同时松解伸、屈指肌腱，术后反应不大，对手术效果不会产生较大影响。,4.鞘管问题,手指离断伤，再植手术以及肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。,鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要,二、关节功能的恢复,关节活动的恢复,手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关节部的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节活动。有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。而关节附近的离断，由于损伤、出血也会影响到关节结构，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。,关节附近的离断伤,再植后影响远侧 指间关节的活动,严重的离断捻挫伤,再植后影响关节 活动,环指掌指关节 直接损伤,术后掌指关节僵直,恢复关节活动,（一）如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四种选择：1.关节成形术；但是关节成形术只能在掌指关节，不能在指间关节，因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨骼肌的保护会造成关节不稳定。,关节成形术,术后3个半月复查,术后10个月复查,2.人工关节置换； 目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。原因可能是指掌关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关节背侧的腱帽小且不如指掌关节坚固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽、皮肤磨破，人工关节脱出，造成皮肤坏死缺损。,中环指掌指关节 活动障碍,中、环指掌指关 节损伤,人工关节置换手术,人工关节置换手术,人工关节置换手术,人工关节置换手术,人工关节置换手术,近侧指间关节置换,近侧指间关节置换,近侧指间关节置换,近侧指间关节置换,3.游离足趾关节移植,游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物及排斥免疫反应等，病人还是比较满意。,中指末节异位再植 ， 环指再植成功,环指掌指关节损伤，关节脱位,取足部第二趾指关节,游离移植至环指 掌指关节,术后关节活动,足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人 反而感觉走路无障碍,足趾间关节移植,术后关节活动0-60,4.关节融合术,没有条件做关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节融合在功能位。,关节损伤治疗的选择,掌指关节 关节成形，人工关节置换，游离关节移植 近侧指间关节 关节融合，游离关节移植，人工关节置换远侧指间关节 关节融合,（二）关节松解手术,如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕、粘连等，还可以行关节松解手术。背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。,三、骨折不愈合的处理,手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供应差；再植手指一般吻合1-2根动脉,2-3根静脉，有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指，甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不愈合。,1.骨折不愈合的处理,2.骨折固定,手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的机会。,骨折间间隙明显,3.粉碎骨折,骨折损伤严重，血液供应差，导致骨折不愈合。,骨折不愈合的处理,对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。仍然可以用克氏针做固定，也可以用钢板固定。,术后4个月，骨折端硬化、移位，不愈合。,四、肌腱移位重建手指功能,肌腱移位重建手指功能,对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的的病人，可以术后功能重建。 1.在肌腱单纯缺损 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植 。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。,2.撕脱离断对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱及其动力肌肉缺损，这样的病人需要做肌腱移位。 例如:拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。,用环指屈指浅肌腱代替拇指外展,用环指屈指浅肌腱代替拇指外展,五、感觉功能的重建,感觉功能的重建,手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。在一期手指再植时，由于神经缺损面没能修复，在术后可以重建感觉功能。,修复方法,单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。 例如：在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。神经移位：离断侧近