老年人合理用药研究生讲座

老年人合理用药,病例摘要,男性，65 岁，因“腹泻9 周，双手震颤20 天”入院。患者9 周前出现腹泻，每天3 6 次，糊状便，粪内无不消化食物和脓血，否认腹痛、发热和里急后重。食欲好，每日主食量约500g。当地医院多次粪检阴性，诊断“肠炎”，给予口服左氧氟沙星5d，无效。20d 前出现双手震颤，持笔及取物时明显，当地医院给予苯海索 2mg bid，自诉震颤减轻。,病例摘要,既往史： 高血压10 年（ 最高血压160/100mmHg），服用降压药物，未监测血压。3年前在外院行冠脉造影及支架置入术（回旋支支架1 枚），之后规律冠心病二级预防治疗，无胸痛。 入院查体：BP105/60mmHg，甲状腺、心界不大，心率每分钟60 次，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音每分钟5 次，无肠鸣音亢进。四肢肌力和肌张力正常，双侧巴氏征（），双手持物时轻微震颤。,病例摘要,用药史：支架植入后，硝苯地平缓释片 20mg qd; 辛伐他汀20mg qn; 阿司匹林肠溶片0.1 qd; 单硝酸异山梨酯片20mg bid; 后就诊多家医院，先后加用心宝丸 4丸 tid; 宝心宁 5 片 tid; 宁心宝胶囊 1 粒 tid; 麝香保心丸 1 丸 tid; 复方脑蛋白水解物片 4 片 tid ; 血塞通分散片 2 片 tid。因腹泻加用复方消化酶2 粒 tid ; 乳酸菌素片 2 片 bid ; 枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊2 粒 bid ；因震颤加用苯海索 2mg bid。入院诊断：腹泻原因待查； 震颤原因待查； 冠心病，支架植入术后（回旋支）； 高血压1 级（极高危）,病例摘要,诊治经过: 患者入院后停用心宝丸、宝心宁、宁心宝胶囊、麝香保心丸、复方脑蛋白水解物片、血塞通分散片等药物，2 3d 后腹泻缓解，每天1 2 次成形软便。停用苯海索，加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将患者14 种药物减为5 种，并对患者进行教育。出院带药：辛伐他汀20mg qn ；阿司匹林肠溶片0.1g qd ；福辛普利 10mg qd ；单硝酸异山梨酯20mg bid ；阿罗洛尔5mg bid。出院诊断：多重用药，冠心病，支架植入术后；高血压1 级（极高危）。,病例讨论,老年患者出现难以解释的症状，要除外药物不良反应，因为这是可逆的因素。经详细询问病史，知患者在出现腹泻前1 个月，因担心“心脏病发作”，去当地多家医院就诊，造成同时服用5 种中成药及中药方剂其中多种中药中含有田七、丹参活血化瘀成分，麝香保心丸含有牛黄和蟾酥，体质虚弱的患者可导致腹泻。经过分析病史，腹泻与中成药使用时间相一致。,病例讨论,心宝丸含有洋金花，有东莨菪碱样作用，除了刺激胃肠蠕动外还可致呼吸急促、 肌肉震颤。在处理上首先停用可疑药物。该患者停用上述药物后腹泻、震颤均明显缓解考虑腹泻、震颤为多重用药所致。,为什么要重视老年人用药？,人口老龄化加剧，每个家庭基本上都有老年人 老年人用药种类多，药物不良反应随年龄而增加多重用药是老年人常见问题（老年综合征）,附：老年综合征概念,概念：多种疾病或原因造成的老年人的临床情况或常见问题。例如：合理用药(多重用药)、跌倒、谵妄、便秘、跌倒、痴呆、骨质疏松、疼痛、谵妄、压疮、睡眠障碍、尿失禁和肌减症等。,讲座内容,老年人的药效学动力学特点,老年人的药物不良反应,老年人的药物代谢动力学特点,A 吸收,M 代谢,D 分布,E 排泄,（一）吸收,1、经消化道（口服）给药,影响胃肠对药物的吸收,2、皮下、肌内注射等 血流量减少，局部血液循环差： 可使吸收速率减少急症宜静脉给药 服用等量的药物，老年人的血药浓度较年轻人略低，但是胃肠道不良反应发生率高。,（一）吸收,（二）分布,脂肪含量增加：脂溶性药物在体内滞留时间延长、对水溶性药物相对说来影响较小。血浆蛋白含量减少：与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等,（三）生物转化-代谢,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,肝药酶活性,经肝代谢的药物在体内存留时间,（四）排泄,肾重量,肾小球细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,肾小管上皮细胞数,定义 研究药物对老年机体的作用的科学，即研究药物对机体的作用规律及作用机制的科学。老年人药效学的改变归因于两种机制：1.药物受体数目或亲和力及受体后效应的变化所致的药物敏感性的改变2.年龄增加所致的机体生理和内环境稳态功能受损,老年人药物效应动力学,表 老化对药物效应的影响（1）,药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑,作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性,老化的影响 ,老年人药物效应动力学,1.对中枢神经系统抑制药敏感性增高,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。,老年人药物效应动力学,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。,老年人药物效应动力学,老年人药物不良反应,病因：多病共存：用药多多重用药；药物之间相互作用增加药物代谢动力学改变：药物效应动力学改变：个体差异,老年人药物不良反应,临床特点：发生率高：男18.9%，女29.9%程度重，病死率高及时停药，预后好表现特殊（不典型）：老年病五联症：精神症状、跌倒、大小便失禁、乏力和生活能力丧失,受益原则,1,五种药物原则,2,小剂量原则,3,择时原则,4,老年人的用药原则,暂停用药原则,5,老年人的用药原则,1.受益原则有明确的用药指征用药受益/风险1：心律失常抑制试验CAST能不用药，尽量不用，尽量“吝啬”，宜少而精。,老年人的用药原则,2.五种药物原则药物相互作用：用2种药物，药物相互作用发生率6%，用5种药物，药物相互作用发生率50%药物不良反应： 5种药物，发生率4%，6种-10%， 16种-50%,老年人的用药原则,2.五种药物原则减少药物方法：抓主要矛盾：一药多效：一箭双雕非药物治疗：,老年人的用