诊治紧张型头痛

紧张型头痛 Tension-type Headache,提 要,概述-头痛疾患的国际分类第二版,ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。,概 述-TTH,紧张型头痛(Tension-type Headache, TTH) 也称紧张性头痛（Tension Headache)或肌收缩性头痛(muscle contraction Headache) 是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。,概述,神经内科门诊最常见的疾病。The most common type of headache is the “Tension Type Headache”.慢性紧张型头痛在人群中发病率3%，但占据慢性每日头痛（=180日/年）的半数以上。CTH半数有严重的抑郁或焦虑。,Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210,紧张型头痛就诊的比例,Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993),2/3的CTH患者平均延迟治疗达7年。,目前TTH在我国情况,紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”等。治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题较严重。,发病机制,病理生理学机制尚不清楚！ 1.周围性疼痛机制 2.中枢性疼痛机制其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因。,周围性疼痛机制,颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血,细胞内外钾离子转运异常,炎性介质释放增多,痛觉敏感度增加,颅周肌肉或肌筋膜结构的紧张和疼痛,中枢性疼痛机制,脊髓后角,三叉神经核,丘脑、皮质,触觉、电、热刺激的痛觉阈下降,痛觉过敏,临床表现,发病年龄：多在20岁左右发病；发病高峰40-49岁；男：女=4:5；终身患病率为46% 部位：不固定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等； 性质：持续钝痛，头周紧箍感、压迫感或沉重感； 程度：轻中度； 伴随症状：头昏、失眠、焦虑或抑郁，也可出现恶心、畏光或畏声；日常工作和生活不受影响。 查体：可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。,TTH的疼痛部位,13,临床表现,紧张型头痛肌肉分布（正面）,紧张型头痛肌肉分布（侧面）,斜方肌,颞肌,额肌,颞肌,额肌,斜方肌,紧张型头痛的类型(ICDH-II),伴有颅周肌肉触痛,：不伴有颅周肌肉触痛,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,偶发性紧张型头痛Infrequent episodic,频发性紧张型头痛Frequent episodic,慢性紧张型头痛Chronic,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,紧张型头痛的分型,偶发性发作性TTH：平均每月发作=12日且=15日，至少3个月（每年=180日）,紧张型头痛症状诊断标准,A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。B.头痛持续30分钟到7天C.至少有以下2项头痛特征： 1.双侧头痛； 2.压迫性或紧箍样(非搏动性)； 3.轻度或中度(疼痛不会阻止活动)； 4.日常活动（步行或上楼梯不会加剧头痛）；D.以下2点皆符合： （偶发性、频发性） 1. 无恶心呕吐；2. 畏光、畏声中不超过一项。 （慢性） 1. 无中重度恶心呕吐；2. 畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项。E. 不能归因于其他疾病。,慢性每日头痛的鉴别,药物依赖型头痛：（尤其是过量使用阿片类镇痛药物及一般镇痛药物） 继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下血肿等。,头痛预警信号！,治 疗,急性发作的治疗,非甾体类镇痛消炎药 阿司匹林：水杨酸类，疗效肯定，但副作用大，0.3-0.5g tid 布洛芬 丙酸类，疗效肯定，副作用小 0.4-0.6g tid. 芬必得（推荐）0.3-0.6g Bid.麦角胺或双氢麦角胺亦有效 阿片类镇痛药通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 镇静药通常不做常规使用,预防性综合治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩针灸体操运动生物反馈,焦虑/抑郁,预防性药物肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,物理治疗,颅周肌肉高张力,头痛,如头痛日记,自我管理,预防性药物治疗,频发性和慢性紧张型头痛；单用镇痛药物效果不明显的；每月发作=2次，随着时间延长，以后发作更频繁。每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增长。,那些患者需要继续预防性药物治疗？,预防性药物治疗,三环类抗抑郁药物：阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！）SSRIs（舍曲林、氟西汀）肌松药物 乙哌立松 50mg tid 氯唑沙宗 0.2-0.4g tid 巴氯芬 5mg tid 替扎尼定片 2mg tid失眠：地西泮 10-20mg qnBTX-A颅外肌肉注射：严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏临床试验证据。一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减药。,药物依赖性头痛,开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。停药药物后头痛减轻。阿司匹林剂量=45g/w。吗啡制剂使用=2次/w。,避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！,TTH的预后,总体预后良好。45%的频发、慢性TTH3年后改善、好转。39%仍有频发，16%患慢性TTH。预后不良的因素：就医时已经为慢性TTH、合并偏头痛、未婚/独居/丧偶、睡眠障碍等。,小结,偶发性TTH是一般人群中最常见的头痛