血流感染及其实验诊断424

血流感染及其实验诊断,2014-1-9,一、血流感染概况,（一）血流感染的定义,是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。,（二）血流感染的类型,菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖且未 引发临床症状，往往是一过性。败血症：细菌在血流中大量繁殖，引发严重 的临床感染症状。脓毒血症：化脓菌引发的败血症，可导致全 身性脓肿。导管相关血流感染：血管导管继发的血流 感染。细菌性心内膜炎：草绿色链球菌等条件致病 菌引发的心内膜感染。,（三）血流感染的发病率,发病率高：0.11-0.95% (占医院感染的4.9-5.0%)。涉及面广：各组织器官感染均可继发 各临床科室均有发生。病情严重：发病急，病死率高。,（四）血培养的阳性检出率,阳性检出率低（20%）血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制,（五）血培养的假阳性率,假阳性率高皮肤消毒不彻底采血操作不规范判定无依据,（六）国内血流感染控制状况,送检率低（临床习惯、利益因素、 阳性率低、鉴定时间长、 费用相对高）阳性率低（样本质量、检测方法）污染率高（消毒方法、操作流程）,二、血流感染病原学及流行病学,（一）血流感染的细菌类型,细菌兼性厌氧菌阳性球菌葡萄球菌、链球菌阴性球菌奈瑟菌阴性杆菌肠杆菌、非发酵菌厌氧菌 真菌 酵母菌，酵母样菌，双相真菌等,（二）血流感染的易感人群,免疫功能低下者（AIDS）新生儿和婴幼儿老年人严重的基础疾病（糖尿病）接受免疫抑制治疗（血液病化疗）,（三）血流感染的易感因素,呼吸、泌尿、消化道、皮肤和软组织原发局部炎症的加重，病原菌数量增多，毒力增强各种手术后的局部引流不够某些侵入性医疗器械的应用留置中心静脉导管留置导尿气管切开、插管与人工气道,（四）发病机制,发病因素：受病原菌的致病力、患者的免疫力和医疗措施三方面因素的影响。病原菌的致病力：细菌的种类、毒力、数量和侵入的门户。患者的免疫力：皮肤粘膜屏障作用；年龄和生理、精神因素；基础疾病。医疗措施：接触机会；诊疗技术和手术；放疗、化疗、激素和免疫抑制剂、抗生素。,三、血流感染的诊断,（一）临床症状,局部感染灶局部症状各系统症状肝脾肿大关节疼痛全身发热（高热）、寒战 皮疹或淤点昏迷或休克,（二）实验室检查,血象WBC：多数患者总数显著增高，一般为10-30 109/L， N多在0.8以上，核左移，有中毒颗粒；小部分患者WBC正常或稍低，但N增高RBC、Hb在重症患者可减低其他实验室检查CRPPCT内毒素-1,3-D葡聚糖（G试验）,（三）细菌培养,血流感染诊断的金标准血液和骨髓培养：有细菌生长是确诊菌血症的主要依据。脓液和渗出物培养从原发局部炎症培养出细菌，不能确诊败血症，但有助于判断败血症的病原菌。从迁徙性炎症培养出细菌，有助于判断败血症及其病原菌。,四、血液标本的 采集与处理,及时采集（尽早，用药前）无菌操作立即送检分级报告和限时报告药敏试验,（一）标本采集原则,（二）送检指征,1.症状指征发 热： 高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。皮 疹： 革兰阴性菌瘀点 伤寒玫瑰疹 斑疹伤寒暗红色斑丘疹肝脾肿大：革兰阴性菌败血症关节疼痛：革兰阳性菌败血症神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状,2.疾病指征化脓性病灶或损伤粘膜损伤性疾病肝脏疾病糖尿病血液疾病及恶性肿瘤呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源长期输液或导管介入疾病血液透析患者,送检指征,（三）采血时机,抗菌药物治疗前发热初期研究表明细菌通常在寒战和发烧前1 小时入血, 此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。早期 考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对此类患者有利，只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。,（四）采血次数,对怀疑菌血症或败血症的成人患者，推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检出率的检出率分别为80%和90%。单一的血培养检出皮肤表面的寄生菌时，结果很难做出临床解释。,采血次数,在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。因为抗菌治疗的2至5天内，血液中的细菌不会立即消失。一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个例外：细菌性心内膜炎和金葡菌菌血症。,（五）采血部位,外周静脉（一般为肘静脉）采集血液标本。 不建议采集：动脉血，因其诊断价值不大；静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。,（六）采血量,成年患者推荐的采血量为每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2ml。血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素，成人血培养采血量在2-30ml之间，检出率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加。儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成人。实验室须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。,（七）血培养的类型,推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。采用一对需氧瓶/厌氧瓶组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。相对于只采一瓶，采两瓶可以保证足够的采血量。当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的培养的需要。,（八）皮肤消毒,推荐使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘酊作用30 秒；碘伏作用1.5-2 分钟 ）。洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是没有过敏反应，因此不必擦去，但不能用于小于2 个月的婴儿。,（九）如何减少污染,在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。不要换针头，采用真空采血装置能降低污染率。 注：血培养可接受的污染率是3%。,（十）运送要求,采集后的血培养瓶应立即送往实验室（2h内)。接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。,（十一）拒收标准,如遇以下情况，实验室应拒收，并要求重送： 标签错误或未贴标签 血培养瓶破损或渗漏 血液凝固,五、细菌分离与鉴定,（一）增菌-培养基,培养基液体培养基高营养大容量商品化：推荐使用商品化的培养基。抗生素中和剂或吸附剂：使用添加抗生素吸附剂（如树脂或活性碳）血培养瓶有助于提高已接受抗生素治疗患者血培养的检出率。但同时也会增加污染菌的检出率。,（二）培养周期,标准血培养周期为5-6天。尽管研究表明95%-97%的有临床价值的细菌会在3-4天内被自动血培养系统检出，但目前仍然推荐5天的培养周期。特殊情况可适当延长培养时间。全自动仪器培养5天后阴性血培养标本无需常规进行转种。,仪器报警或手工培养有细菌生长迹象者，及时转种（35C，18-24h）。需氧瓶转种普通血琼脂平板。厌氧瓶同时转种普通血琼脂平板和厌氧血琼脂平板。直接涂片、染色、镜检。,（三）转种,转种18-24h，形成菌落后及时鉴定纯培养物涂片、染色、镜检生化鉴定厌氧菌需做耐氧试验,（四）分离鉴定,鉴定的同时，做体外药敏试验。定性试验（K-B法） S、I、R定量试验（稀释法）MIC 耐药酶检测ESBLs、MRSA,（五）体外药敏试验,六、血流感染的 实验室报告,紧急处理和优先原则：血培养的结果，无论阴性和阳性结果，对患者的治疗都很紧急！,（一）报告原则,建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况。血培养已开单但未收到检测中，尚无结果24小时无生长48小时无生长阳性培养结果,报告原则,三级报告制度按照培养、鉴定和药敏的结果，分次、及时报告报告血培养的过程和结果。,（二）分级报告制度,分级报告制度,一级报告紧急口头（电话）报告 血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。 口头报告包含以下内容，并记录在案：报告者全名（或工号）报告的时间（无论成功或不成功）所联系医生的全名（或工号）报告镜检结果并强调其紧急价值确认临床医生收到报告并复述结果,分级报告制度,二级报告直接药敏试验报告 直接药敏试验可以在有条件的医院先开展。,分级报告制度,三级报告最终结果（书面）报告无菌生长 阳性培养结果（最终鉴定结果、 最终药敏结果）,（三）其他报告和记录,标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血，并记录在案。最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头报告。同时必须在书面报告上提供正确的结果，同时注明变更的内容。其他需临床注意的事项，如：本次采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息。,七、几种特殊的 血流感染,1.短期外周导管 经病人外周静脉采取2套血培养，同时在无菌状态下拔除导管，并进行半定量培养。,(一)导管相关血流感染 （CR-BSI）,导管相关血流感染（CR-BSI）,如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性（半定量15个菌落），而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：无结论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，同时缺乏其他可鉴别的感染源时，提示可能为CRBSI。如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管寄生菌，而不是CRBSI。如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，不是CRBSI。,导管相关血流感染（CR-BSI）,2.中心静脉导管及静脉留置口 方法一 至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。,如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI。如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI。如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CRBSI。,导管相关血流感染（CR-BSI）,导管相关血流感染（CR-BSI）,如果两套血培养阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs/ml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（适用于手工定量血培养系统）。如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或采集时污染。如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI。如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI。,导管相关血流感染（CR-BSI）,方法二 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行半定量平板滚动培养。,导管相关血流感染（CR-BSI）,如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不是CRBSI。如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI。,对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。,（二）细菌性心内膜炎