《临床输血技术规范》之输血指南

临床输血技术规范之输血指南佛山市第一人民医院 陈钢,2011年市直、禅城区医院临床用血总结我院2011年度输血病历检查情况临床输血技术规范之输血指南不合理用血举例分析,2011年用血计划实施情况,5所市直、禅城区医院临床用血合理性调研,本次调研共选择5家医院，其中：2家三级医院3家二级医院注：目前3家二级医院全部升级为三级医院共抽调2009-2010年的住院患者输血病历553份，其中：手术科室病历325份非手术科室病历228份,553份病例中：合理用血比例仅为37.1%；不合理占26.2%；部分合理占36.7% ；,5所医院临床用血合理性调研,市一医院：53%市二医院：67%市中医院：46.3%市保健院：48.3%中心医院：74.1%,红细胞合理使用情况,非手术科室: 患者Hb(血红蛋白)60g/L 或Hct（红细胞压积）0.2 无缺氧症状手术科室: 红细胞用量过大 患者失血量100g/L时使用红细胞,不合理使用红细胞,市一医院：17.8%市二医院：21.3%市中医院：12%市保健院：34.3%中心医院：21%,血浆合理使用情况,扩容 ？补充白蛋白 ？补充营养 ？ 与RBC搭配输注 ？术后促进伤口愈合 ？,不合理使用血浆,血浆不宜用于扩容,血浆不合理输注的首要原因。目前没有资料证明血浆补充血容量的效果比晶体液或胶体液好。血浆没有常规灭活病毒；输注血浆可引起过敏反应,还能引起输血相关性急性肺损伤(TRALI)；晶体液、人造胶体液和白蛋白上述风险小，扩容时应首选。,不宜用血浆补充白蛋白,血浆中的白蛋白纯度和浓度低，而且未经病毒灭活，用于治疗低蛋白血症所致水肿或胸腹腔积液时起效慢且效果不明显。为提高血浆蛋白，减轻水肿和积液，用白蛋白制剂更加安全有效。,不宜用血浆补充营养,输注的异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成，而血浆蛋白以白蛋白为主，白蛋白的半衰期约为20天，所含氨基酸释放缓慢；必须氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量较低，从营养学的角度而言，给危重病人输注新鲜冰冻血浆以补充营养的价值不大，反而可能引起输血反应。补充营养正确的做法是口服食物及肠胃外静脉营养疗法。,血浆不宜用于与红细胞搭配输注,由于临床医生存在输全血的旧观念，应用“红细胞+血浆”搭配输注，达到输全血的目的。这样做既浪费血液资源，又因为供者数的增加而增大输血的风险。另外，搭配所用的血浆剂量不足，达不到补充凝血因子的目的，况且临床上因稀释性凝血因子减少引起的出血比较少见（凝血因子水平只要有正常浓度的25%30%就可止血）。,手术后不宜用血浆促进伤口愈合,不少人错误地认为，血浆中含有白蛋白，有利于术后患者的康复和伤口的愈合。其实患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复的主要因素是细胞生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用，为促进伤口愈合，最佳的营养支持方式应是实施规范的肠内营养和肠外营养。,5PT（凝血酶原时间）或APTT（部分凝血酶原时间）稍延长，未达到正常1.5倍，不宜输注血浆。6PT或APTT正常参考值1.5倍，创面弥漫性渗血，有血浆输注指征，但有时血浆用量不足， 0.8g/L，无明显出血表现，使用冷沉淀。 有冷沉淀应用指征，但用量不足(80g/L)输注红细胞。部分还搭配输血浆，相当于输了全血。2、个别病案记录手术出血量80g/L)输血。肿瘤科病人虽然部分存在80g/L输血，但根据化疗治疗手册，高血色素有助于放化疗吸收，提高疗效。所以，放化疗病人允许较高色素(80g/L)输血。5、个别病例输血前不做血常规。,83份病案输血指征控制的报告,临床输血技术规范,外科输血指南,（一）红细胞：血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白100109/L，可以不输血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,（四）冷沉淀 纤维蛋白原100g/L以保证足够的氧运输手术患者在血小板50109/L时，一般不会发生出血增多血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要分娩妇女血小板可能会低于50109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板,因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用只要纤维蛋白原浓度0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常即使患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能,休克没有得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍新鲜冰冻血浆的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效禁止用新鲜冰冻血浆作为扩容剂禁止用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合,内科输血指南,（一）红细胞 血红蛋白50109/L，不输血小板血小板计数10-50109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板,（三）新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者（四）普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子（五）洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者,（六）冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原0.8g/L（七）全血急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct0.22出现失血性休克；用晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,不合理用血举例分析,例一：女，46岁，因发现盆腔肿物3个月，腹泻10天入院。诊断为“中低分化卵巢癌”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后好转出院。术前血液检验：Hb 100g/L，Hct 0.32，Plt 317109/L，PT 10.6s，APTT 31.6s术中失血：600ml术中输血：悬浮红细胞3U+血浆150ml术后血液检验：Hb 99g/L，Hct 0.27，Plt 337109/L,不合理用血表现：红细胞及血浆无指征输注不合理用血判定依据：术前Hb70 g/L，术中出血20%血容量，输注3U红细胞后Hb为99 g/L，大于70 g/L，说明医生对患者耐受缺氧的能力估计不足，术中无须输注红细胞；术前PT及APTT均正常，患者无凝血功能障碍，无须输注血浆。,例二：男，28岁，因左股骨骨折术后4年，肌肉萎缩，左下肢缩短3cm入院。X片见左股骨上段骨折向外后成角，骨痂生成。行“切开复位+植骨术”，术后治愈出院。术前血液检验：Hb156g/L，Hct 0.45，Plt310109/L，PT10.7s，APTT 39.8s，Fig2.27g/L。术中失血：1300ml术中输血：悬浮红细胞4U术后血液检验：Hb 138g/L，Hct 0.41，Plt 266109/L,不合理用血表现：红细胞无指征输注不合理用血的判断依据：术前Hb正常，术中虽然失血1300ml，但输4U红细胞后Hb仍高达138g/L，远大于70 g/L，说明医生对患者耐受缺氧的能力估计不足，术中无须输注红细胞。,例三：女，26岁，因大量阴道出血半小时，停经31周入院。诊断为“G3P2G31W”行“剖宫产术”，术后治愈出院。术前血液检验：Hb 102g/L，Hct 0.31，Plt 148109/L，PT 12.6s，APTT 30.6s术中出血：700ml术中输血：悬浮红细胞4U术后血液检验：Hb 108g/L，Hct 0.32，Plt 120109/L。,不合理用血表现：红细胞无指征输注不合理用血的判断依据：术前Hb70g/L，失血量20%自身