艾滋病防治的国内外进展

艾滋病防治的国内外进展2012 年 6 月 8 日中国 合肥,提 要一、历史回顾二、基本概念三、流行现状四、国内防治取得新进展五、艾滋病临床（新老标准）六、艾滋病治疗（新进展）七、国家艾防政策,一、历史回顾（1）,1、艾滋病的发现史1）1981年6月5日，美国CDC在发病率和死亡率周报（MMWR）上发表了洛杉矶加州大学Golttieb等报告的一组病例： 洛杉矶有5名以往健康的青年MSM者患了PCP和念珠病，伴有细胞免疫功能低下，并死于PCP。2）1981年7月3日，MMWR又报道了26例患KS的同性恋患者，经Golttieb证实，这些病人也有严重的免疫缺陷。3）到1981年8月底，美国CDC已收到111例同性恋伴PCP或KS的病例报告。4）同期在纽约一个医学中心，也收治了一名青年男男同性恋者，患有念珠病KS伴乏热、乏力、食欲不振、体重下降、肛周溃疡、淋巴结肿大，也被认为免疫功能低下，与同性恋有关，曾采用用骨髓移植无效，于1982年春天死亡。5） 1981年12月，美国新英格兰医学杂志，集中报告了19例80年前后发病的免疫功能低下患者都伴有PCP或KS或白色念珠菌感染等，与此同时，在迈阿密也陆续发现了一些来自海地的居民患有结核病和老弓型虫病，其中1984年报导的55例男性PCP患者，既不是同性恋，也未使用过毒品，均来自海地，于是，1982年9月24日，美国CDC正式在MMWR上提出了AIDS这个病名。,一、历史回顾（2）,2、关于病毒的“发现专利”之战 1987年，当时的美国总统里根与法国总理希拉克遇到了一件麻烦事，不得不亲自出面磋商，以解决究竟是谁首先发现了艾滋病病毒。这就是有名的“盖络”事件。 1983年，法国巴斯德研究院蒙塔尼首先分离到艾滋病病毒，而1984年美国国立卫生研究院盖络称他也分离到了艾滋病病毒，并研制出检测该病毒抗体的诊断方法。法国人认为，美方1984年分离到病毒是因为法国提供了标本才得以成功，提出了成果分享的法律诉讼。美方的盖络最初否认法方的这一指控。通过法、美两国领导人调停，以双方共享成果达成协议，即双方可以从各自出售的试剂盒收益中各提取20%，其余部分汇总起来各提取37.5%，余下的25%作为世界艾滋病防治基金。然而，1989年，美国芝加哥论坛报导了一则消息，称美国国立卫生研究院盖络“盗用”法国巴斯德研究所的艾滋病病毒样品。对此，美国国会举行了一系列听证会。1994年，美方承认法国蒙塔尼为艾滋病病毒的发现者，从而结束了这场持续10年之久的论战。鉴于美方处理样品一事为盖络部下所为，盖络本人并不知道样品来自法国，因而不能说触犯了刑事法律，只是办事不妥。经上层协调，双方重新签订了对分享略加调整的协议，最终了结了这场争端。 人们不竟要问，为什么艾滋病病毒的发现会引来这么长时间的争论，又为什么要这么高层次的协调呢？显然，这不是一个简单的发现，它是20世纪科学界重大事件之一。因为艾滋病不是一个局部的传染病，它肆虐着全人类，无怪于这场发现权的争论引起了世人极大的关注，甚至国家领导人出面调停。,1、什么是艾滋病 艾滋病的全称是：获得性免疫缺陷综合征。它的含义是： （1）病因方面获得性即Acqaired； （2）发病机制方面各种病变都是因为免疫Immuno和缺陷deficiency； （3）临床上表现为一系列免疫缺陷症状群综合症Syndrone； 把以上三个方面4个英文单词的第一个大写字母调出来写成AIDS，用拼音的方式得成艾滋。（香港读成爱滋，大陆为防止“爱”的局限性，翻译成艾滋）。 2、艾滋病的传播途径。 三条：性途径传播 血液途径传播 母婴垂直传播 3、艾滋病传播成立的条件 （1）必须有体液交换 （2）必须有足够的量 4、窗口期 艾滋病病毒进入机体开展增殖，还没有刺激机体产生用现有方法能够检测出抗体的这一段时间称作窗口期。也就是说即使感染成立，用检查抗体的办法尚不能证实感染的这一段时间，一般为3个月，长的6个月。因此，从建立感染起的6个月内，即使抗体检测阴性，也不能排出诊断，只有超过这个时间仍然是阴性才说明感染不成立。,二、基本概念,三、流行现状（1）,1、全球 联合国艾滋病规划署2011年11月21日在柏林发布的2011年世界艾滋病日报告显示，尽管金融危机仍在继续，但全球防治艾滋病进展显著，2010年新增艾滋病病毒感染者人数及艾滋病相关疾病致死人数均降至各自高峰期以来的最低水平。 统计显示，截至2010年底，全球共有3400万名艾滋病病毒感染者，较2001年增长17%。不过，随着近年来抗逆转录病毒疗法在中低收入国家不断普及。2010年，全球新增艾滋病病毒感染者270万，较1997年高峰期下降21%，其中，撤哈拉以南非洲新增感染者190万，较1997年的260万降低26.9%，同时，艾滋病相关疾病致死人数也由2005年高峰期的220万人减至180万人。,2、中国网络直报 ： 累计HIV/AIDS 44.5万例，AIDS 17.4万例，死亡 9.3万 2011年HIV 5.4万例，AIDS 3.9万例，死亡 2.1万 以性传播为主，占 76.3%疫情估计 2011年，存活HIV/AIDS约 78万人，其中: AIDS 15.4万 2011年，新感染 4.8万，因AIDS死亡 2.8万 2005 2007 2009 2011存活HIV/AIDS 65万 70万 74万 78万 新发感染 7万 5万 4.8万 4.8万,三、流行现状（2）,报告HIV的传播途径构成,性传播76.3%,我国艾滋病流行形势和特点,全国呈低流行态势，部分地区疫情严重。感染者和病人数量继续增加。艾滋病发病和死亡增加。传播途径以性传播为主感染人群多样化，流行形势复杂化。,三、流行现状（3）,3、安徽省疫情 2011年全国各地新报告发现现住址为安徽省的HIV/AIDS共879例，其中艾滋病病人447例，感染者432例，报告死亡271例。 截至2011年12月31日，全国各地报告现住址为安徽省的HIV/AIDS历年累计7387例，其中艾滋病病人5434例，死亡报告1983例。 疫情涉及全省16个市、103个县（市、区）。,四、国内防治取得新进展,（一）“十一五”工作情况1、主要成效 防治工作机制不断完善，各项综合防治措施得到落实，成效明显。 艾滋病新发感染控制在较低水平，2009年当年艾滋病新发感染估计数比2005年减少了2.2万。 预防或延缓了大量死亡。2006-2010年通过抗病毒治疗估计减少病人死亡3.2万。2、关怀救助的覆盖面得到提高，社会歧视有所减少。感染者和病人获得关怀救助服务的人数从2005年的3.7万增加到2010年的16.0万人。3、 到2011年底，我国现存的艾滋病病毒感染者和病人数约为78万人，实现了到2010年把感染人数控制在150万人以内的目标。4、我国艾滋病工作仍然面临着疫情形势严峻考验，同时，也面临着防治工作既往问题与新的、难点问题交织并存的局面，防治任务十分艰巨。,中央高度重视艾滋病防治工作,2011年11月18日，李克强副总理主持召开国务院防治艾滋病工作委员会全体会议。,2011年12月1日，温家宝总理到中国疾病预防控制中心考察座谈艾滋病防治工作。,2012年1月，国务院办公厅下发了关于印发中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的通知：,（二）十二五行动计划,“十二五”行动计划包括目标、工作原则和十七项措施： 1、目标：减少艾滋病新发感染，降低艾滋病病死率，减少对受艾滋病影响人群的歧视，提高感染者和病人生存质量。到2015年底，重点地区和重点人群艾滋病疫情快速上升的势头得到基本遏制。艾滋病新发感染数比2010年减少5%，艾滋病病死率下降30%，存活的感染者和病人数控制在120万左右。 2、十七项措施概括为“五扩大、七加强”：,五扩大：扩大宣传教育覆盖面扩大监测检测覆盖面扩大预防母婴传播覆盖面扩大综合干预覆盖面扩大抗病毒治疗覆盖面,七加强：加强血液管理加强医疗保障加强关怀救助加强权益保护加强组织领导加强防治队伍建设加强国际合作,五、艾滋病临床（1）,（一）世界卫生组织的原标准 1、成年人HIV临床分期（1）临床一期（无症状期）： 无症状或仅有持续性，全身性的淋巴结病。（2）临床二期（轻度病情期）： 体重减轻5%10%；唇周溃烂或皲裂（口角炎）；瘙痒性皮疹（脂溢性皮炎或痒疹）；带状疱疹；反复发出上呼吸道感染，如鼻窦炎或耳炎；复发性口腔溃疡。（3）临床三期（中度病情期）： 体重下降10%；鹅口疮（或毛状粘膜白班病）；下列症状出现一个月以上：腹泻或阴道念珠菌感染或不明原因的发热；严重细菌性感染（肺炎肌炎等）；肺结核；急性坏死溃疡性齿龈炎/牙周炎。（4）临床四期重度病情（艾滋病期）： HIV消耗性综合征；食道念珠菌感染；下列症状出现一个月以上：单纯疱疹病毒性溃；淋巴病；卡波西肉瘤；浸润性子宫颈癌；巨细胞病毒视网膜炎；肺炎虫肺炎；肺外结核；弓形体脑脓肿；隐球菌性脑膜炎；内脏利什曼病；HIV脑病（无其他原因导致的显著性神经损害，影响独立生活能力，但通过ARV治疗常能得到改判）。,五、艾滋病临床（2）,2、儿童HIV临床分期（1）儿童临床一期（无症状期）： 没有症状或只出现持续性淋巴结病。（2）儿童临床二期（轻度病情期）： 肝脏肿大和/或脾脏肿大；腮腺肿大；粘膜与皮肤较小病变（例如慢性皮炎、真菌感染或播散性软疣）；慢性/复发性上呼吸感染（鼻窦炎、耳部感染、咽炎、支气管炎）。（3）儿童临床三期中度病情（症状期）： 中度无法解释的营养不良，对于标准治疗反应不足，同时年龄而言体重低或身高低。鹅口疮（新年生儿期之外）或毛状白斑；对于标准治疗无反应并且无法解释：腹泻14天；发热1个月；血小板减少症1个月（ 5000/mm3）；中性粒细胞减少症 1个月（500/mm3）；贫血（血红蛋白 8g）1个月；复发性重度细菌性肺炎；肺结核；淋巴结结核；症状性淋巴细胞间质性肺炎；急性坏死性溃疡性齿龈炎/牙周炎。（4）儿童临床四期重度病情（症状期）（艾滋病期）： 重度难治性消瘦或重度营养不良，原因无法解释且对标准治疗反应不足。食管鹅口疮；单纯疱疹溃疡超过一个月；一年内重度多发性或复发性细菌性感染2次（不包括肺炎）；卡氏肺炎虫肺炎（PCP）要进行临床诊断；Kaposi肉瘤要进行临床诊断；肺外结核除外淋巴结核病、要进行临床诊断；弓形虫脑脓肿要进行临床诊断；隐球菌性脑膜炎要进行临床诊断；HIV脑病要进行临床诊断 。,五、艾滋病临床（3）,（二）新的临床标准1、新的诊断标准1） HIV感染者 成人及15岁(含15岁)以上青少年 符合下列一项者即可诊断： a)HIV抗体确证试验阳性或血液中分离出HIV毒株； b)有急性HIV感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。 15岁以下儿童 符合下列一项者即可诊断：a)小于l8个月龄：为HIV感染母亲所生，同时HIV分离试验结果阳性，或不同时间的两次HIV 核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行)；b)大于l8个月龄：诊断与成人相同。 2）艾滋病病例 符合下列一项者即可诊断： 成人及15岁(含15岁)以上青少年 a)HIV感染和CD4细胞200mm3； b)HIV感染和至少一种成人艾滋病指征性疾病(C组临床表现)。 15岁以下儿童 a)HIV感染和CD4细胞25(11月龄)，或20(12月龄35月龄)，或15%(36月龄 59月龄)，或35(30(12月龄35月龄)，或25(36月龄59月龄)或500mm3(5岁l4岁)。 期(HIV感染中期) 此期为机体免疫系统与HIV处于相持的阶段，特点是患儿的免疫功能逐步降低但尚未严重缺损，伴有部分感染性和非感染性疾病的临床表现，在早期较少，后期较多，但无艾滋病指征性疾病。 一A期 符合下列一项者即可诊断： a)HIV感染和D组临床表现之一项； b)HIV感染和CD4细胞30 %35(11月龄)，或2530%(12月龄35月龄)，或2025%(36月龄59月龄)，或350mm3499mm3(5岁l4岁)。 一B期 符合下列一项者即可诊断： a)HIV感染和E组临床表现之一项； Io)HIV感染和CD4细胞2529(11月龄)，或2024(12月龄35月龄)，或l519(36月龄59月龄)，或200mm3349mm3(5岁l4岁)。 、 期(HIV感染晚期，艾滋病期) 此期为感染HIV后疾病进展的最终阶段，患者因免疫系统严重缺损出现各种艾滋病指征性疾病，在本标准归纳为F组临床表现，包括严重HIV消耗综合征，严重的机会性感染，HIV相关性肿瘤和儿童HIV脑病等。该期患儿的诊断同622。,五、艾滋病临床（6）,表2 15岁以下儿童HIVAIDS临床分期及其分期标准,六、艾滋病的治疗（1）,1、治疗指征 从理论上说，一旦建立感染，病毒就在体内复制，治疗应该是越早越好，因为所有治疗药物都是抑制病毒复制，减低病毒在感染者体内的复活，保护CD4细胞，延缓发病，但是所有抗病毒治疗药物一旦用上将不间断地持续运用，不仅坚持服药困难，其费用也十分可观，对于一个没有出现症状的感染者来说，要他长期服药，其医从性是很难保证的，因此，国内的治疗是按出现以下指征后才开始治疗： （1）有症状的病人（建议治疗）； （2）无症状期的感染者：CD4细胞350/mm3；,六、艾滋病的治疗（2）,2、治疗药物 目前尚没发现艾滋病的根治药物，但控制病毒复制的抗病毒治疗药物已有数十种，大体上分为三大类型： （1）核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）： 主要包括齐多夫定（ZAT）、去羟肌苷（ddI）、扎西托宾（ddc）、司他夫定（Dat）、拉米夫定（3TC）、阿巴卡韦（ABC）等。 （2）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）： 主要包括奈韦拉平（NVP）、地非韦伦（EFV）、地拉韦定等。 （3）蛋白酶抑制剂（PI）： 主要包括茚地那韦（IDV、RTV）、奈非那韦（NFV）、沙奎那韦（SQV）、安普那韦等。,六、艾滋病的治疗（3）,3、鸡尾酒疗法 （1）1986年ZAT用于治疗，显示出可使HIV/AIDS的CD4，但是不能阻HIVAIDS，且存在着严重的不良反应。20世纪90年代初，在NRTI基础上发展了NNRTI，但单独使用极易产生耐药性，后来发现两类逆转录酶抑制剂（NTRI+NNRTI）联合使用可提高HIV/AIDS的CD4水平，并可以使血清HIVRNA水平，1994年又推出了PR。 （2）1995年，美藉华人何大一教授提出了联合疗法鸡尾酒疗法，又称之为高效抗逆转录酶病毒治疗（HAART），该疗法是将两种以上的抗病毒治疗药物组合使用，它能同时抑制HIV复制过程的多个环节，具有最大限度地降低HIV抗药性，高效抑制HIV复制，提高患者生活质量或存活率，显著降低母婴传播的危险性。,六、艾滋病的治疗（4）,北京协和医院李太生教授等专家以协和医院为全国研究中心，联合国内十家医疗机构，建成中国艾滋病临床研究平台并持续开展国家传染病重大专项“成人艾滋病抗病毒和免疫重建研究”。课题组围绕优选新方案、降低病死率、免疫功能无应答的发生机制等展开研究，在最优性价比一线治疗方案、降低发病率、病死率和治疗费等方面取得了重要突破性成就。优选出的艾滋病治疗一线方案效优、价廉、毒副作用低 既往二十余年国际国内研究证实，“鸡尾酒”疗法是“降低艾滋病发病率和病死率”的最有效手段。然而相对于西方发达国家有三十多种药物来说，我国国产仿制抗病毒药物种类非常有限，因此建立有效、毒副作用小的最优药物组合方案，是我国控制艾滋病疫情、降低发病率和死亡率的重要手段。然而，相对于西方发达国家有30多种药物来说，我国国产仿制抗病毒药物种类非常有限。因此建立有效、毒副作用小的最优药物组合方案，是我国控制艾滋病疫情，降低发病率和死亡率的重要手段。 并在国际上率先提出以国产仿制药为主的优化治疗方案，即D4T+3TC+NVP治疗6月后更换为AZT+3TC+NVP长期持续。新方案最大程度地避免了AZT的短期骨髓抑制和D4T的长期脂肪营养不良等毒副作用，严重骨髓抑制的毒副作用降低80%，年均治疗费用降低61.4%，病人依从性和耐受性显著提高。,总结出一套提高艾滋病治疗成功率的经验 优化一线方案治疗一年后，其艾滋病毒完全抑制率显著提高到70%以上，达国际水平。与此同时年病死率显著降低至1.1%（7/657）。发现了新的艾滋病病毒储藏库 在长期接受鸡尾酒治疗的艾滋病病人血液中病毒载量检测不到的情况下，在泪液中检测到较高水平的病毒载量，提示泪腺和/或泪液相关的组织、器官极可能为艾滋病病毒“新窟”，这为将来完全根治艾滋病提供了新思路。发现艾滋病人治疗后免疫功能重建不全的原因 随着艾滋病抗病毒治疗的深入和治疗时间延长，约5%-30%的患者免疫系统未能恢复，发生机会性感染的可能性仍然较高，病死率会增加。该课题研究表明，部分患者经长期有效治疗后免疫功能无法恢复的主要原因在于胸腺功能的衰竭。如果患者治疗开始前免疫功能破坏更为严重、胸腺新生免疫细胞数量很低，治疗开始后异常的免疫激活降低不明显等情况出现，就可提前判定这类患者治疗后可能会出现免疫功能无法恢复的情况。,七、国家的艾防政策（1）,1、国家的“四免一关怀” “四免” 是：农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用免费的抗病毒药物，接受抗病毒治疗；所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供免费义务教育。“一关怀”指的是：国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。,七、国家的艾防政策（2）,2、安徽省的“四个一，三条线”： 四个一工程 1.一套设施。主要包括艾滋病专用村卫生室建设及设备装备。每个重点村专用卫生室基本建设经费10万元，相关设备装备经费5万元，全省已建设30个，尚有18个待建设，总计投入270万元，经费由省财政从农村卫生建设、艾滋病防治等经费中安排，要求在2006年完成。建设和配置标准由省卫生厅制定，并对医疗垃圾处理问题统筹考虑；基建工作县乡政府负责实施，主要设备由省招标采购。 2.一条道路。建设一条出入艾滋病重点行政村的道路，省交通厅将其纳入“十一五”农村公路建设规划，按照“村村通”公路建设标准，建成一条通行政村村部的水泥路（或沥青路），经费由省交通厅全额负责统筹安排，对48个重点村在2006年先行安排并施工建设。 3.一处住房。为因艾滋病导致家庭丧失主要劳动力或因艾滋病失去双亲（单亲）的孤儿且目前无住房或住房属危房的家庭建造、修缮60-100平方米住房，平均每户补助1万元。按300户测算，共需300万元。各重点县（市、区）政府据实确认户数，提出建造、修缮计划并负责组织实施，省建设厅负责审核，经费由省财政厅根据省建设厅审核意见安排