颈动脉体瘤外科治疗

颈动脉体瘤的外科治疗,蚌埠医学院第一附属医院血管外科官泽宇,概述,颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）也称为颈动脉体副神经节瘤，为化学感受器肿瘤，是临床上一种散发、少见的疾病，肿瘤多位于颈动脉三角，临床上易误诊为其他类型的肿块。,外科手术治疗是首选的治疗方法，由于肿瘤多发生于颈动脉分叉处， 术中需涉及颈动脉和多组颅神经， 因此术中、术后均可能导致严重的并发症。,生物学行为,单发或家族性均有，双侧占5%，家族性双侧占32%良性多，恶性250%，病理不好诊断，根据生物学行为判断，可转移致肾、甲状腺、胰、脑、肺、骨、乳腺，转移率5%生长缓慢，可延伸致颅内死亡原因窒息，死亡率8%（Martin）,临床表现,男：女1.9：12080岁均有发生，50岁时明显下颌角肿物，可无症状耳鸣、颈痛、喉哑吞咽困难来自颅神经症状：迷走、舌下、颈交感神经内分泌症状：晕、潮红、心率速、心律不齐、头痛、畏光,Fontaine征,颈动脉体瘤最典型的体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。,特点两高一低,误诊率高Shamblin等43%的患者被误诊 手术并发症高发病率低,鉴别诊断,颈部淋巴结颈部神经鞘瘤颈动脉瘤,Shamblin分型,Shamblin I 型：肿物小，附着颈动脉少，手术易Shamblin II型：肿物大，附着颈动脉中等，需颈动脉转流或术前Matas实验Shamblin III型：肿物甚大，包绕颈动脉，需颈动脉切除，重建,术前特殊检查和准备,动脉血管造影、DSADoppler、CT、MRIMatas试验,CT or MRI,术前特殊检查和准备,动脉造影：颈动脉分叉呈杯口状，血运丰富,金标准！,手术方式,单纯肿瘤剥除术连同颈外动脉一并切除瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术 颈总动脉阻断时间小于8分钟（转流管应用）,单纯肿瘤剥除术,颈外动脉,颈内动脉,瘤体,颈外动脉,颈内动脉,连同颈外动脉一并切除,瘤体连同颈动脉分叉切除+颈内动脉重建术,术后治疗 1、常规床旁放置气管切包，预防手术区域出血压迫气管导致窒息 ； 2、用地塞米松甘露醇等减轻神经创伤肿胀和喉部肿胀； 3、监测有无呼吸困难，声嘶，舌歪，呛咳，吞咽困难，偏瘫等 ； 4、密切监测患者血压，心率变化 。,外科治疗手术经验,1、CBT主要血供来自颈外动脉，可以先考虑分离结扎颈外动脉的微小供血动脉，减少术中出血。2、分离瘤体应当在外膜水平，有减少残余瘤体组织和减少出血的作用。3、瘤体外膜网状微小血管甚多，分离外膜时容易出血，应避免使用产热电凝止血，防止血管损伤，电刀功率小，推荐使用双极电凝。,4、瘤体改变了颈动脉的解剖位置，分离瘤体后方时注意勿损伤喉上神经，瘤体上极的舌下神经，能保留最好，如果影响操作，可以打断。若迷走神经被瘤体包绕，无法分离，可以切断。5、充分显露瘤体，必要时可切除二腹肌。6、间断阻断颈动脉。7、应用暂时性球囊阻断及乙醇注射行术前栓塞，得到了完全的血流中断，但要注意栓塞剂逆流导致脑卒中及眼卒中的风险。,GordonTayler白线,逐步剥离至颈动脉外膜下的平面，此处为颈动脉与瘤体的交界线，即Gordon-Tayler白线，沿此平面逐渐扩展，将瘤体完整剥除。,避免颅神经损伤,熟悉解剖分区I区是颈动脉分叉处和迷走神经；II区是颈外动脉部，上有舌下神经，后有喉上神经；III区是颈内动脉部，有面神经下颌支、舌下神经近侧段、迷走神经上段及其咽支、副神经和舌咽神经。,神经损伤主要累及：面神经的下颌支、迷走神经及其分支、舌下神经等 。相关研究表明，Shamblin型的CBT术后神经损伤的发生率高达20-40。术中减少颅神经损伤的关键在于良好的手术野显露，减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经的走行，术中注意加以识别保护。,术前10d行Matas试验，23次/d，压颈时间由5min逐渐延长至30 min以上，锻炼其对单侧颈动脉阻断时缺的耐受。 术前要充分评估大脑Willis环情况。 手术操作细致。 尽量重建颈内动脉。 术中注意控制血压避免低血压和头部降温。 血管修补或重建术中及术后应用抗凝措施，预防血栓 形成。 术中应用颈动脉转流管。,减少脑缺血及偏瘫的发生,双侧颈动脉体瘤术前注意事项,双侧颈动脉体瘤手术切除的风险和并发症要高于单侧，术前要充分评估；双侧病变为避免两侧损伤喉返神经带来的恶果，最好行分期手术；原则先切除肿瘤较大、难度大的一侧，二期行简单的一侧手术。,1、维持血压的平稳，尤其二期手术：颈动脉窦压力感受器在人类血压稳定起着至关重要的作用 ；2、有无呼吸困难或衰竭：其中Baroreflex（压力感受性反射）呼吸衰竭综合征最为严重，多发生于双边CBT切除术后，是术后早期死亡的重要原因之一 ；术后患者血压、呼吸、心率等基础生命体征的监测是必须的，对症处理措施一定