郑家伟—头颈部血管瘤的治疗

头颈部血管瘤的治疗,上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海交通大学口腔医学院 上海 200011,血管瘤与脉管畸形发病率,血管瘤27% ，男女135，30出生时发现Dickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr Dermatol, 2011,28(6):663-669.微静脉畸形3/1000，出生即有，男女11 Jacobs AH, Walton RG. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics,1976,58(2):218-22.淋巴管畸形1.22.8/1000，50出生即有，90 2岁前发现，男女11 Filston HC. Hemangiomas, cystic hygromas, and teratomas of the head and neck. Semin Pediatr Surg, 1994,3(3):147-59. 60以上发生于头颈部,轻重不一的血管瘤,婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma） 局灶性、节段性 表浅、深部、复合 单发、弥漫、胡须样（beard）分布（30伴气道血管瘤） 先天性血管瘤（congenital hemangioma） 不消退型（noninvoluting congenital hemangioma） （NICH) 快速消退型（rapidly involuting congenital hemangioma） （RICH),血管瘤类型,Landells I. Treatment of hemangiomas in children. Skin Therapy Lett. 2001,6(11):3-5 5岁时 50% 完全消退 7岁时 70% 消退 9岁时 90% 消退 曾祥辉 2005年 49例（19862004） 33例完全自然消退（67） 9个月10岁（平均5.4岁）3岁时仍无好转，7岁时彻底消退的可能性很小鼻尖、唇黏膜、头皮血管瘤很难自行消退,血管瘤自行消退,血管瘤处理原则1,郑家伟,秦中平,张志愿,周国瑜.口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤.中国口腔 颌面外科杂志,2006,4(3):228-232.郑家伟.血管瘤等待观察的治疗策略应予改变.中国口腔颌面外科杂志,2011,9(6):,循序渐进、个体化治疗部位大小分期治疗技术积极治疗而非等待观察,血管瘤处理原则2,稳定、非美观部位观察、定期随访（1次/3个月）涂抹受体阻滞剂（水剂、油剂、凝胶）消退期血管瘤,已经进入自然病程者,血管瘤处理原则3,治疗适应证快速增长，影响美观和功能Kasabach-Merrit综合征广泛血管瘤伴心功能衰竭血管瘤伴活动性出血、感染、溃疡、功能障碍观察期间无消退迹象者,血管瘤处理原则4,循序渐进 口服药物（心得安、激素）激光、平阳霉素 干扰素、VCR手术按分期选择治疗方法反对采用冷冻、核素、放射治疗反对早期采用手术治疗综合序列治疗,张志愿,陈传俊,郑家伟,等.口腔颌面部脉管性疾病的综合序列治疗.中国口腔颌面外 科杂志,2006,4(1):3-7.,血管瘤治疗手段与策略,增殖期 控制血管瘤继续生长，并促进其进入消退期 压迫疗法（四肢、躯干）、（口服）心得安平阳霉素或 激素（病变内注射）-干扰素（皮下注射）激光、手术 消退期 以随访观察为主，视情做药物治疗、激光治疗、手术整形,3大手段：药物治疗、激光治疗，手术治疗，首选药物治疗, 郑家伟,周琴,王延安,范新东,等.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂,2011,9(1):61-67.,一线治疗（first-line treatment）口服心得安（普萘洛尔） 二线治疗激素、平阳霉素、干扰素-2a和2b、激光（电凝）、手术 三线治疗细胞毒素治疗、栓塞治疗、血管生长抑制因子 其他治疗压迫、5%咪喹莫特乳膏、噻吗洛尔或普萘洛尔凝胶（油剂、水剂）,Musumeci ML, Schlecht K, Perrotta R, et al. Management of cutaneous hemangiomas in pediatric patients. Cutis, 2008,81(4):315-322.,1.口服心得安（普萘洛尔）肾上腺素能受体阻滞剂2mg/kg d，用药后24h颜色变浅，以后逐渐缩小增殖期、消退期均有效，替代激素，成为首选治疗,Laut-Labrze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-51,9周,10周,6个月,9个月,20130307,治疗1个月,3个月,2岁10个月,出生100天,服药8个月,停药4个月,停药7个月,普萘洛尔之共识,年龄：3岁内（出生后2周）剂量：12 mg/kgd，13次（2次常用）起效：2448 h，12个月内全部有效疗程：68个月停药指征：血管瘤完全消退，或年龄1岁停药方案：2周减半，后2周再减半反弹：少数，继续服药仍然有效门诊治疗：3个月，1次/4周；46个月，1次/6周；712个月，1次/8周PHACES综合征（配合激素）有效其他受体阻滞剂：阿替洛尔、醋丁洛尔（8 mg/kgd）,郑家伟,张凌,陈正岗.普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识.中国口腔颌面外科杂志,2013,11(2):161-164,Beth A. Drolet, MD,不良作用,低血压窦性心动过缓睡眠障碍腹泻低血糖肢端发冷肝酶升高ECG改变（P-R间期延长）气道高反应荷兰学者报道，误用8 mg/kgd，未出现严重不良反应,二线治疗 有效率84%剂量与疗效间存在显著相关关系年龄在6个月以下者，效果最好；年龄越大，疗效越差用药时间与疗效的关系不大,郑家伟,秦中平,张志愿,周国瑜.口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤. 中国口腔颌面外科杂志,2006,4(3):228-232.,口服泼尼松,用药方案泼尼松（45mg/kg，总量不超过50mg），隔日晨起1次顿服，共服8周（第18周）。第9周减量1/2。第10周，每次服10mg。第11周，每次服5mg。第12周停服如需继续第2、第3个疗程，间隔46周重复在递减剂量时，如出现血管瘤反跳性增生，应将用药剂量恢复到出现反跳前的剂量，使用1周后再次递减剂量,Zhou Q, Yang XJ, Zheng JW, Wang YA, Zhang ZY. Short-term high-dose oral prednisone on alternate days is safe and effective for treatment of infantile hemangiomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(2):166-167.,普萘洛尔联合激素：5mg，隔天口服,2.平阳霉素（得宝松）瘤内注射口服药物疗效欠佳者就诊时年龄超过1岁（唇、口腔黏膜、面颈部皮肤或皮下病变）总有效率94.5% 4mg/45mL6个月,3.-干扰素（因特芬） 重症婴幼儿血管瘤、伴溃疡血管瘤、多发性血管瘤Kasabach-Merritt综合征用法 300万U/m2 （100万U或300万U/支） 每天1次，连用710个月有效率80%90%副作用：轻微发热，白细胞减少，转氨酶，痉挛性双瘫,Ezekowitz RA, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med,1992,326(22):1456-63.,Zhou Q, Zheng JW, Wang YA, Ye WM. Hemangioma concurrent with arteriovenous malformation in oral and maxillofacial region: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg, 2011,69(4):1100-1102.,干扰素治疗Kaposi型血管内皮细胞瘤（KMS，也可使用VCR）,4.激光治疗,增殖期尽量不用消退期、1cm 浅表型血管瘤缺血性溃疡（止血、抗感染）残存毛细血管扩张、纤维脂肪增生 加速病变消退 配合药物治疗（激光期间继续增大） 24周重复 快速、不良作用小，操作方便 掌握照射深度（瘢痕）,3个月,Nd:YAG激光,治疗前,治疗后4个月,激光后,结痂,脱痂后,RITA治疗后1个月,唇溃疡、坏死,2次治疗后2个月,有效率 77%100%潜在危险皮肤溃疡或坏死 色素沉着或缺失 水痘样瘢痕注意激光类型、波长、功率Cynergy双波长激光,高频电凝治疗,局灶性血管瘤血管瘤用肝穿刺针，功率110 W，常用4 W。8 W以上用套管针脚控电凝12s,5.手术治疗 一般不作为首选治疗 观察，非创伤性治疗疗效欠佳者 影响呼吸、吞咽、视力，头皮、眼睑、唇血管瘤 1岁后残余病变切除，软组织畸形修整,局部用药,5%咪喹莫特(Imiquimod)软膏(明欣利迪) 每周3次，局涂（红斑、表皮剥落、结痂） 0.5%噻吗洛尔（timolol）凝胶或溶液， 每天2次，局涂（34个月） 1普萘洛尔油剂或霜剂，每天3次 中、小型（3cm）表浅血管瘤：头皮、四肢、躯干、头颈部,Welsh O, Olazaran Z, Gomez M, Salas J, Berman B. Treatment of infantile hemangiomas with short-term application of imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol. 2004 Oct;51(4):639-42. Hazen PG, Carney JF, Engstrom CW, Turgeon KL, Reep MD, Tanphaichitr A. Proliferating hemangioma of infancy: successful treatment with topical 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol. 2005 May-Jun;22(3):254-6. Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-5 (elena.popesickkids.ca).,0.5%马来酸噻吗洛尔凝胶 A. 用药前 B.治疗8周后,噻吗洛尔与普萘洛尔同属于受体拮抗剂，其治疗作用机制相似，且噻吗洛尔是目前已知作用最强的受体拮抗剂，对1和2受体都有明显的拮抗作用，其强度为普萘洛尔的810倍，无膜稳定作用、无内源性拟交感活性，也无直接抑制心脏作用,Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-565.,噻吗洛尔凝胶治疗表浅血管瘤安全有效药物浓度不是决定疗效的关键因素使用频率相对于药物浓度，作用更加重要长时间使用，有利于血管瘤消退1受体阻滞剂更有前景（1受体表达2）,0.25%、0.5%、1.0% TM 凝胶 vs 5%琥珀酸美托洛尔凝胶,4 weeks after therapy,3-times-weekly topical imiquimod therapy,4 months after cessation,Maria I. Martinez MI, Sanchez-Carpintero I, North PE, Mihm MC Jr. Infantile hemangioma: Clinical resolution with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol. 2002;138:881-884.,咪喹莫特 vs 噻吗洛尔,冷冻治疗 浅层X线照射 放射性核素 效果不确切 瘢痕、色素 操作难以控制 不主张采用,消退期血管瘤 随访观察 局部用药（普萘洛尔、噻吗洛尔凝胶或溶液） 激光治疗 手术修整,疑难病例的处理：面临的巨大挑战,介入栓塞治