外伤性胸主动脉损伤

外伤性胸主动脉损伤,广州医科大学附属第三医院血管外科骆曦图 杨澄宇,病例,56岁，男性“被车碰撞致头痛、胸痛、右上肢疼痛1天”入院有短暂的意识丧失有高血压病史有吸烟史、10支/天，约15年GCS评分13分，体温：37.2度 脉搏110次/分 血压115/76mmHg 呼吸21次/分,病例,入院后X线片提示：多发性肋骨骨折，左侧外伤性血胸，气管右移。右上肢粉碎性骨折。头颅CT提示：脑震荡血色素102.0g/l,病例,入院诊断：急性闭合性颅脑外伤：脑震荡双侧闭合性胸部外伤 外伤性血胸（左） 创伤性湿肺（左）双侧多发性肋骨骨折右侧上肢粉碎性骨折,病例,入院第二天后行左侧胸腔穿刺引得暗红色液体约480ml症状无好转、胸痛明显加重、血氧下降至90%复查CT提示主动脉夹层，DeBakeyIII型。右侧气胸；双侧胸腔积液、积血、肺组织膨胀不全，左侧为甚；左上纵膈处高密影，血肿可能性大；双侧肋骨多发性骨折；部分骨折对位对线欠佳。,讨论,外伤性胸主动脉损伤是车祸中严重的损伤，并且通常是复合伤。抢救的难度较大。,死亡率高,80-90%的病人形成主动脉壁的全层断裂，这些患者往往会在事故短时间内死亡。15%的患者只有内膜和肌层的部分断裂，而外膜与壁层胸膜保持不变，从而形成壁间血肿或假性动脉瘤。现场死亡率高达90%以上。幸存者中，24小时死亡率达32%，2周内死亡率达74%,形成原因,胸腔的急骤压力波动膈膜的受压引起动脉受到极度的扭曲及压缩。,形成原因,胸主动脉相对较固定的附着“支点”有三个1.主动脉窦2.主动脉峡部 （主动脉韧带位置）3.膈肌降主动脉相对游离,第三区是切力最集中的位置,形成原因,暴力向后压迫脊柱导致主动脉的挫伤,诊断,患者通常有复合伤，症状容易混淆血管造影胸部CTA检查通常能够轻易的发现经食管超声 对主动脉壁间血肿和撕裂的内膜瓣片有很好的敏感性和特异性。,治疗,急诊手术 OR 保守治疗后择期手术？患者通常有严重复合伤，血管外科医生对决定手术时机选择困难。,治疗,重型颅脑损伤 颅内血肿、脑水肿、颅内高压等严重的肺损伤 持续性低氧凝血功能障碍 严重的心脏疾病 首先积极保守治疗，但是面临主动脉破裂大出血时应当积极手术。,治疗,开放手术OR介入手术？ 主动脉置换术 VS EVAR术,开放手术,体外循环全麻高位阻断主动脉全身肝素化瘤腔内破口修补或主动脉置换术,治疗,EVAR术的优点 较短的手术时间及较小的出血量不需要体外循环及较短全身肝素化时间。,治疗,一个荟萃分析比较278例开放手术与355例介入手术治疗外伤性胸主动脉损伤的30天结果分析*。介入手术组的病人有更低的死亡率、截瘫率以及休克率* Tang GL, Tehrani HY, Usman A, et al. Reduced mortality, paraplegia, and stroke with stent graft repair of blunt aortic transections: a modern meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:671-5.,治疗,只要病情符合腔内手术的条件，尽早施行EVAR手术。,合并症的治疗,胸腔积液的处理： 需要缓慢的引流胸腔积液严密控制血压的平稳多学科联