泌尿1：肾癌--张利欢

,张利欢,肾癌,生理功能,1.泌尿 主要排泄、调节渗透压，水、电解质和酸碱平衡2.内分泌 主要分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素。,定义,肾癌,是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，也称为肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC），是最常见的肾实质恶性肿瘤，高发年龄为50-70岁，男女之比约为2：1,病理,临床表现,处理原则,个案汇报,Content,病理表现,1.组织学类型 有三种基本的细胞类型：透明细胞、颗粒细胞和梭性细胞；均起源于肾小管上皮细胞 。2.转移途径 肾癌穿透假包膜后直接侵犯神筋膜和邻近器官组织。向内侵及肾盂肾盏，也可通过肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴途径转移。,临床表现,1.肾癌三联征 血尿、腰痛和肿块2.副瘤综合征 发热、高血压、血沉增快、高钙血症、高血糖、肝功能异常等。3.转移症状 病理性骨折、咯血、神经麻痹等。,腹部CT扫描和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据,辅助检查,1.B超 能查出1cm以上的肿瘤，敏感性高2.x线检查 泌尿系统平片（KUB）课件肾外形增大；静脉尿路造影（IVU）见肾盂肾盏出现不规则变形、狭窄、移位或充盈缺损。3.CT、MRI,处理原则,肾癌,1.根治性肾切除术（nephrectomy) 是肾癌最主要的治疗方法。切除范围包括患肾、肾周围脂肪及筋膜、近端1/2输尿管、区域淋巴结。2.其它 具有多药物耐药基因，对放化疗不敏感。免疫治疗对预防和治疗转移癌有一定疗效。,根治性肾切除术适应症与禁忌症,肾切除术适应症1.肾恶性肿瘤。 2.肾结核一侧肾已大部分或全部被破坏，另一侧肾正常或病变较轻，肾功能基本正常。在控制其他部位活动性结核之后，可将已被破坏的肾切除。 3.严重的肾盂积水或肾结石等，病肾已完全丧失功能，而另一侧肾正常，可切除病肾。 4.严重的肾损伤（如肾蒂断裂或肾广泛裂伤等）。 5.一侧脓肾。,根治性肾切除术适应症与禁忌症,肾切除术禁忌症1.严重贫血 ，机体重度衰竭者。2.肾功能严重损害不拟行异体肾移植者。3.重度出血倾向者。,个案汇报,基本信息,患者李文辉，男，44岁，因“体检发现右肾占位性病变两周”于2014年4月8日入院。病史总结如下： 患者于入院前两周在当地医院行常规体检，腹部B超示右肾占位性病变；增强CT示右肾肿瘤，考虑为肾细胞癌。患者无血尿、无尿频、尿急、尿痛，无发热、畏寒，无腰背部酸胀疼痛等不适，未发现腰背部肿块。患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠及二便基本正常，体重无明显变化。,主诉：体检发现右肾占位性病变两周,既往史：无重大的手术、传染病、精神病及过敏史。,婚姻史：已婚,家族及个人史：无与疾病相关的家族及个人史,入院体格检查,入院T 36.4 P 84次/分 R 19次/分 BP 120/77mmHg W 76.5kg专科情况：双侧肾区未见隆起，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区未见隆起，无压痛阴茎男性成人型，阴毛分布正常，阴囊皮肤正常，双侧睾丸及附睾未触及异常结节，尿道外口未见脓性分泌物。,患者于4月8日至14完善各项检查，心电图及术前各项抽血化验未见明显异常。患者肾肿瘤诊断明确，肾癌多考虑，具有手术适应症，术前各项检查提示无明显手术禁忌症，拟于4月15日行右肾根治性切除术。,患者于4月15日在全麻下行根治性右肾切除术。术后于16:30返回病房，入监护室，主要对病人给予监护、吸氧、抗炎、补液等对症治疗。,诊疗过程,4月15日16:30至17日8点在监护室给予各项 治疗和护理。,诊疗过程,护理,评估,诊断,计划,实施,评价,护理评估,术前评估,1.健康史：主要评估病人的年龄、吸烟史，既往史以及有无泌尿系肿瘤的家族史。2.身体状况：通过评估可知病人无肉眼血尿排尿困难等表现，无消瘦、贫血等营养不良的表现。3.心理-社会状况：通过评估了解病人对疾病的知情情况及家属对病人的支持情况等。,疼痛 与手术创伤有关恐惧与焦虑 与恐惧癌症、害怕手术、担心预后有关.,知识缺乏 缺乏相关疾病与 手术知识.,潜在并发症：出血、感染.,常用护理诊断/问题,术前护理措施,1.心理护理 做好入院及术前宣教，增加与病人的交流，主动关心病人，倾听患者诉说，适当解释病情，告知手术的必要性，以稳定病人的情绪。促进病人的睡眠。,2.积极做好各项术前准备：如皮肤准备，肠道准备以及术前医嘱的执行。,.皮肤准备 手术前日为病人备皮，备皮的范围为肠道准备 与病人讲解术前肠道准备的目的及意义，告知患者手术前一日晚8点以后禁食水及各种口服药物。休息 创造安静的环境，促进病人睡眠。协助完成术前检查 协助完成各种检查如CT、B超、IVU等。术日晨的准备 告知患者于手术当日穿手术衣，取下身上的金属物品如手表、戒指等。备好手术需要的病历。,术前护理措施,（一）一般护理1.安置病人 与麻醉师和手术室护士做好床旁交接；连接吸氧导管和心电监护装置；搬动病人时注意各引流管；检查引流和输液管道是否通畅。,2.体位 给予患者去枕平卧位，头偏向一侧；6小时后取平卧位休息，视患者情况取半卧位休息,3.病情观察 术后至17日每两小时观察并记录生命体征以及出入量和尿量。,术后护理措施,4.静脉补液 根据医嘱给予患者抗炎补液等对症治疗。,5.休息与活动 保持室内安静，夜间减少人员走动及各项护理操作，保证其安静休息及充足睡眠。鼓励病人在床上进行四肢活动，注意固定好导管。,6.引流管护理 为引流管做好标记，妥善固定，定时挤捏肾窝引流管，以保持其通畅，防止引流的血性液凝固，阻塞导管；注意观察引流液的颜色、形状和量，有异常及时通知医生；更换引流袋时，注意无菌操作。,术后护理措施,7.手术切口护理 观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红及愈合情况；保持切口敷料清洁干燥，渗湿后及时更换。,（二）术后不适护理1.切口疼痛 病情平稳后取半卧位以减轻患者的疼痛。让病人与家属接触，转移病人的注意力减轻疼痛。,2.发热 给予物理降温。,术后护理措施,（三）术后并发症的观察和护理1.出血 术后定时测量血压、脉搏、呼吸和血压的变化，观察意识。注意观察引流液的形状、量和颜色的变化，若病人术后引流量较多、色鲜红且很快凝固，同时伴血压下降、脉搏增快，常提示有出血，应立即通知医生处理。,2感染 保持切口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换；遵医嘱应用抗生素并鼓励病人多喝水。若病人出现体温升高、伤口处疼痛并伴血白细胞计数