病生应激

医学课件园 ,1,第十章 应激（Stress）,与刺激因素相关的特异性变化 躯体或 刺激心理因素 机体 与刺激因素的性质无直接 关系的全身性非特异性反应（应激原） （应激）,医学课件园 ,2,第一节 概述,一、应激的概念 应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现 的非特异性全身反应。包括： 交感肾上腺髓质（1）神经内分泌反应（2）细胞体液反应 下丘脑垂体肾上腺皮质（3）机体的功能代谢变化,医学课件园 ,3,二、应激原（Stressor）,应激原是指引起应激反应的各种因素。分为以下三类：（1）环境因素：过冷、过热、低氧等（2）机体的内在因素：内环境紊乱 良性应激（3）心理、社会因素：职业的竞争等 劣性应激 任何因素只要达到一定强度都可成为应激原，对于不同的人其强度可有明显不同。,医学课件园 ,4,反应程度,轻： 良性应激 有利 ( 抗损伤),重： 劣性应激 有害 ( 促损伤),应激对机体的作用是双重的，适当的应激可动员机体的非特异适应系统增强机体的适应能力；当适应机制失效则会导致不同程度的躯体、心理障碍。,医学课件园 ,5,第二节 应激反应的基本表现,一、神经内分泌反应 蓝斑去甲肾上腺素能元/交感神经-肾上腺髓质轴,下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴 二、细胞体液反应 热休克蛋白 急性期反应蛋白 三、机体的功能代谢变化,医学课件园 ,6,一、应激的神经内分泌反应,蓝斑-去甲肾上腺素能元/交感神经-肾上腺髓质轴下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,医学课件园 ,7,（一）蓝斑-NE能神经元/交感-肾上腺素髓质系,1.LC/NE的基本组成单元,大脑边缘系统,蓝斑（脑干）NE能神经元,脊髓侧角,肾上腺髓质,情绪认知行为,交感神经,上行,下行,去甲肾上腺素（可升高1045倍）,肾上腺素（升高46倍）,室旁核CRH神经元,启动HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺皮质）,中枢,医学课件园 ,8,2.应激时的基本效应,中枢效应外周效应,医学课件园 ,9,中枢效应,引起相关的情绪反应 LC-NE 的上行纤维投射到大脑边缘系统 （杏仁复合体、海马结构、边缘中脑区等部位） 引起警觉、兴奋、紧张、焦虑等情绪反应启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的应激 LC-NE与下丘脑室旁核促肾上腺皮质激素释放激素神经元直接联系 启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的应激反应,医学课件园 ,10,外周效应（儿茶酚胺增高）,交感神经兴奋去甲肾上腺素分泌增加肾上腺髓质兴奋肾上腺素分泌增加,医学课件园 ,11,防御意义紧急动员而处于唤起状态,心跳加快、心输出量增加，改善组织器官血 液供应；皮肤、内脏血管收缩及冠状血管扩张而保证 心、脑血供；支气管扩张及改善肺通气状态而充分供氧；胰岛素分泌减少（受体）、胰高血糖素分 泌增多（受体），促进糖原与脂肪分解， 以供能。,医学课件园 ,12,不良影响,过强的交感-肾上腺髓质系统兴奋 血压升高、心肌耗氧量增加、能量消耗过多； 皮肤与腹腔脏器缺血、胃肠道粘膜糜烂、出 血、溃疡； 严重时引起致死性心律失常。,医学课件园 ,13,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统(HPA),1.HPA轴的基本组成,杏仁复合体、海马结构、边缘皮层,垂体前叶（ACTH分泌增多）,肾上腺皮质（分泌糖皮质激素增多）,中枢位点,上行,下行,医学课件园 ,14,2.应激时的基本效应,中枢效应外周效应,医学课件园 ,15,中枢效应,CRH ACTH GC（糖皮质激素）,医学课件园 ,16,防御意义糖皮质激素增加有利机体抵抗有害刺激通过蛋白质分解和糖原异生使血糖增高，保证能量供应和肝糖原储备；通过糖皮质激素调节儿茶酚胺和胰高血糖素（容许作用），保证脂肪动员及改善心血管功能。GC不足时，影响心血管功能，表现为心缩力下降、心输出量减少、外周血管扩张、血压降低，严重时致循环衰竭；通过抑制炎症介质、细胞因子如白三烯、前列腺素等合成与释放，发挥抗炎抗过敏作用；通过稳定溶酶体膜，防止溶酶体外漏及减轻组织损伤。,外周效应（GC分泌增多）,医学课件园 ,17,不良影响慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利,抑制免疫炎症反应导致机体抵抗力降低（胸腺、淋巴结缩小等）；生长激素减少导致生长发育迟缓；抑制性腺轴导致性功能减退、月经失调；抑制甲状腺轴导致T4转化为T3受阻；引起物质代谢障碍导致血糖增高、血脂增高、胰岛素抵抗；引起行为改变如抑郁、异食癖、自杀倾向。,医学课件园 ,18,（三）其他,胰高血糖素增加和胰岛素减少交感神经兴奋所致 通过-受体刺激胰岛A细胞分泌胰高血糖素增加 通过-受体抑制胰岛素分泌 -内啡肽增多应激原刺激腺垂体合成增多 使应激时痛域增高减少机体不良反应（应激镇痛）醛固酮和抗利尿激素增多 维持血容量生长激素异常 急性应激和生理应激时生长激素增加 慢性应激和心理应激时生长激素受抑生长发育迟缓,医学课件园 ,19,二、应激的细胞体液反应 热休克蛋白 急性期反应蛋白,医学课件园 ,20,（一）热休克蛋白 （heat shock protein,HSP）,概念:,在热应激（或其他应激）时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质（又名应激蛋白），主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质，可增强细胞对应激原作用的耐受能力和抵抗能力。,医学课件园 ,21,HSP的基本组成,从原核细胞到真核细胞的各种生物体 同类型HSP的序列具有高度同源性,提 示是一组十分保守的蛋白质。分子量从15KD至110KD 按分子量大小分成四个主要家族 HSP90、HSP70、 HSP60、和小分子HSP。人类以HSP70为主,医学课件园 ,22,帮助新生蛋白质肽链的正确叠折、移位，维持受损蛋白的修复、移除和降解，称分子伴娘。HSP表达增加可增强细胞对有害刺激的抵抗能力。,HSP的基本功能,医学课件园 ,23,HSP的结构与功能,HSP,C 可变区,N（ATP酶）高度保守序列,Protein（疏水结构区）,有助于肽链的正确折叠（或再折叠）、移位、修复、或降解,医学课件园 ,24,热休克转录因子（heat shock transcription factor,HSF）,正常时HSP与一种细胞固有表达的因子（HSF）结合，HSP与受损蛋白结合时放出游离的HSF，游离的HSF倾向于聚合成三聚体，并向核内移位与热休克基因上游的启动序列相结合，从而启动HSP的转录合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白质水平起防御、保护作用。,医学课件园 ,25,(二) 急性期反应蛋白 （acute phase protein, AP）,概念：,应激由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白。少数的蛋白在急性期反应时减少，被称为负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等。,医学课件园 ,26,1. AP的主要构成及来源,主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞，成纤维细胞可产生少数急性期反应蛋白。,医学课件园 ,27,急性期反应蛋白,医学课件园 ,28,2.AP的主要生物学功能,（1） 抑制蛋白酶 创伤 体内蛋白分解酶 避免组织过度损 感染 抑制 炎症 1 抗糜蛋白酶 2 巨球蛋白,医学课件园 ,29,（2）清除异物和坏死组织,C反应蛋白（起抗体样调理作用）细菌细胞壁结合 激活补体经典途径 促进吞噬细胞功能 减少炎症介质释放等,各种炎症、感染、组织损伤等疾病中都可见C反应蛋白的迅速升高，可增高1000倍，并且与病情的严重程度呈正相关，因此临床上常用C反应蛋白作为炎症类疾病活动性的指标。,医学课件园 ,30,（3 ）抗感染、抗损伤,C反应蛋白、补体成分 加强机体抗感染能力 凝血蛋白类增加 增强机体抗出血能力 增多铜蓝蛋白 增强机体抗氧化损伤能力,医学课件园 ,31,（4）结合、运输功能,结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等可与相应物质结合，避免过多的游离铜、血红素等对机体的危害。,医学课件园 ,32,三、应激时 机体的功能代谢变化,（一）中枢神经系统（CNS）,CNS是应激反应的调控中心，尤其是CNS的皮层高级部位在应激反应中的调控整合作用尤为重要。昏迷病人对大多数应激原不出现应激反应。 与应激有关的中枢部位包括：杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的篮斑等与警觉、兴奋、 紧张、焦虑有关。应激时多巴胺神经能、 5HT神经能、 GABA神经能等都有相应的变化。 适量有助于维持良好的认知学习及良好的情绪CRH 过度或不足均可引起CNS功能障碍，表现为抑 郁、厌食、甚至自杀倾向,医学课件园 ,33,(二) 免疫系统,应激时神经内分泌,免疫系统,急性反应时：免疫功能增加,持续强烈反应：免疫功能抑制（慢性） 自身免疫病 可表现为胸腺、淋巴结变小,白细胞数目补体C反应蛋白,糖皮质激素儿茶酚胺,医学课件园 ,34,（三）心血管系统,心脏：,心率加快，心收缩力增加，心输出量增加，血压升高。交感肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值降低，在冠状A和心肌已有损伤的基础上，强烈的精神应激有时可诱发心室纤颤，导致猝死。 血液重新分布 骨骼肌血管的变化依病因而定,血管：,医学课件园 ,35,（四）消化系统,1、食欲CRH 食欲下降，严重时甚至可诱发神经性厌食症。也有部分人食欲亢进并成为肥胖症的诱因2、胃肠血流 损伤胃肠黏膜，出现糜烂、溃疡、 出血等。（应激性溃疡）3、胃酸分泌：变化不一4、胃粘液蛋白的分泌5、胃肠运动：心理应激可诱发平滑肌收缩、痉挛， 出现便意、腹痛、腹泻等。,医学课件园 ,36,（五）血液系统,白细胞增加：边缘池 循环池核左移：指不成熟的细胞血小板数目增多：骨髓检查可见巨核 细胞系增生全血粘度增加，红细胞沉降率增快,急性：骨髓造血功能加强,抗感染止血,血栓DIC,慢性：,贫血：可能与单核巨噬细胞系统对红细胞的 破坏加速有关。,有利,不利,医学课件园 ,37,（六）泌尿生殖系统,儿茶酚胺 肾血流 GFR 少尿醛固酮 、ADH 肾小管重吸收功能,生殖功能下降：应激 下丘脑分泌促性腺激素释放激素表现为：女性月经紊乱或闭经、哺乳期妇女乳汁少或停止，机制不清（因催乳素分泌 ）。,泌尿：,医学课件园 ,38,第三节 应激损伤与应激相关疾病,应激性疾病：应激起主要致病作用的疾病。应激相关性疾病：应激在疾病的发生发展中 是一个重要原因和诱因，对这些疾病成为应激相关性疾病。,医学课件园 ,39,一、全身适应综合征General Adaptation Syndrome，GAS,劣性应激原持续作用于机体，应激可表现为一个动态的连续过程（分三期），并最终导致内环境紊乱和疾病，甚至死亡。,医学课件园 ,40,GAS的过程,机体保护防御机制的快速动员期以交感肾上腺髓质系统兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素分泌增多,1、警觉期,医学课件园 ,41,2、抵抗期,抵抗适应阶段肾上腺皮质激素分泌增多代谢率升高，炎症、免疫反应减弱 防御储备能力降低,医学课件园 ,42,3、衰竭期,应激反应的副效应开始出现，发生疾病甚至死亡；肾上腺皮质激素分泌增多，但受体数目和亲和力降低；应激相关疾病发生，器官功能衰竭甚至休克、死亡。,医学课件园 ,43,二、应激性溃疡,概念：病人在遭受各种重伤、重病等应激后，出现胃、十二指肠粘膜急性病变，表现为胃、十二指肠粘膜糜烂、滲血、溃疡、出血、穿孔。,机制：1、胃、十二指肠粘膜缺血；2、胃腔内H+向粘膜内反向弥散；3、其他：血流对H+的缓冲减弱，胆汁逆流 损害粘膜的屏障功能。,医学课件园 ,44,三、应激与心血管疾病,原发性高血压、冠心病、心律失常,高血压、冠心病机制：1交感肾上腺髓质激活 下丘脑垂体肾上腺皮质轴激活2糖皮质激素增加,血压升高,血脂升高，胆固醇增加血管平滑肌对升压因素敏感,医学课件园 ,45,1、交感肾上腺髓质激活使受体兴奋,降低 心室纤颤阈值；2、 心肌电活动异常；3 、通过受体引起冠状动脉收缩痉挛。,心律失常机制,医学课件园 ,46,四、应激与免疫功能障碍,1、自身免疫病（机制不清） 许多自身免疫病都又可找到明显的精神创伤和心理应激因素，如类风湿性关节炎、系统性