儿童发热发疹性皮肤病的诊断与鉴别

儿童发热发疹性皮肤病的鉴别诊断,无锡市儿童医院 浦洁,发热发疹性皮肤病,定义：全身泛发性皮疹同时伴有发热的皮肤疾病 儿童皮肤病重要的组成部分 多数常见，但彼此相似容易混淆，少数罕见疑难,分类,最常见,根据病因可分为:,分类,根据皮疹形态可分为：麻疹样皮疹猩红热样皮疹湿疹样皮疹荨麻疹样皮疹多形红斑样皮疹水疱、脓疱、紫癜,最常见,以麻疹样皮疹为主的发热发疹性皮肤病,共同特点 起病急骤 有一定的出疹顺序病程自限 痒感无或轻 白细胞正常或偏低， 淋巴细胞升高,病种 麻疹 风疹 幼儿急疹 传染性单核细胞增多症传染性红斑 肠道病毒感染,1.病毒感染,2.川崎病3.麻疹样药疹,麻疹：诊断要点,1. 发热后第4天出疹 （全身中毒症状达高峰，高热）2. 麻疹样红斑 （鲜红色暗红色融合色沉脱屑，病程2周）3. 卡他症状，畏光羞明 ，结膜充血4. 颊粘膜Koplik斑 5. 抗麻疹IgM抗体阳性 （皮疹出现后 3-4天）,风 疹：诊断要点,发热后1-2天出疹（轻度发热及呼吸道症状）粉红色斑疹或斑丘疹（稀疏分布，2-3天消退不留痕迹）颈后、枕骨下或耳后淋巴结肿大，轻压痛Forsheimer斑（1/5患者，出疹第1天或前驱期，软腭、颊、悬雍垂等处有暗红色斑点或瘀点的粘膜疹）,幼儿急疹：诊断要点,热退疹出（突然高热3-5天后下降，退热当日出疹）玫瑰色斑丘疹（1-2天后完全消退，不留痕迹）除食欲不振外，无全身中毒症状和呼吸道症状,传染性单核细胞增多症：诊断要点,持续发热 （多为中度发热，有时为高热，常持续5-10天，重者2周或更久）鲜红色麻疹样皮疹 （1/3患者，发病后4-6天出疹，几天内消退 ，还可有猩红热样、 荨麻疹样、紫癜样、多形红斑样发疹，使用氨苄西林、四环素后发生率增高）咽痛，弥漫性膜性扁桃体炎全身淋巴结肿大和脾肿大 软腭和硬腭接合处的瘀点或瘀斑 （1/4患者） 实验室检查：淋巴细胞绝对数增多和单核细胞增多 异型淋巴细胞占10% 嗜异性凝集试验阳性（起病1周）,传染性红斑：诊断要点,发热：无或轻度仅有皮疹，分为三期 第一期：颊部无症状性水肿性玫瑰色斑，称为“掌击颊”，蝶形分布，境界清 第二期：1-4天后进入，四肢近端、躯干和臀部，呈花边状或网状红斑 第三期（复发期）：持续5-9天后进入，具有特征性，皮疹显著减少甚至消退，但遇热、日晒、哭吵和运动后可复,肠道病毒疹（埃可病毒、柯萨奇病毒）,发热、皮疹、临床症状复杂多变，缺乏特异性，临床十分常见可有麻疹样、 荨麻疹样、紫癜样、湿疹样、水疱性发疹可有呼吸道症状（可见疱疹性咽颊炎表现）、肠道症状、中枢神经系统等症状,以猩红热样皮疹为主的发热发疹性皮肤病,共同特点 不同程度发热 常可找到感染灶 白细胞与中性白细胞升高,主要病种 猩红热/猩红热样红斑葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 （略）中毒性休克综合症（略）,1.细菌感染2.病毒感染3.川崎病4.猩红热样药疹,猩红热：诊断要点,突然高热，发病后1天出疹皮疹为全身弥漫性鲜红色基础上细小密集的斑丘疹，粗砂纸样质感；消退时（1周后）开始脱屑 ，可呈手套、袜套样咽痛，化脓性扁桃体炎（可见点状红斑和瘀点，有时为链球菌性脓疱疮引起），颈淋巴结肿大压痛口周苍白圈、草莓舌、帕氏线实验室检查： 白细胞和中性粒细胞升高 咽拭培养为A组B型溶血性链球菌,其他引起猩红热样红斑的病原体,1. 某些产红疹毒素的金黄色葡萄球菌亦可引起“金葡菌性猩红热样综合征”。其特点为：尼氏征可能阳性，皮肤触痛一般不伴咽部症状大多有局限性或迁移性病灶，取血、化脓性结膜炎、鼻咽部分泌物培养阳性脱屑发生在早期（第2天），皮疹消退快2. 某些病毒,川崎病 诊断要点,按日本MLNS研究委员会1971年制定的诊断标准，主要症状中发热这一项必须具备，其余五项中具备四项以上即可诊断本病 发热持续5天以上，抗生素治疗无效 （高热，2周内下降）眼球结膜充血 口唇干燥、潮红、皲裂、杨梅舌，口腔粘膜弥漫性充血 早期手足硬肿、掌跖潮红，恢复期指趾末端膜状脱皮 （肛周也可有脱皮）躯干部多形性皮疹（猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑样），无水疱或结痂急性非化脓性颈淋巴结肿大 ，直径1.5cm，轻压痛，常为单侧,川崎病 诊断要点,除此之外，其他特征性改变有：心血管系统变化：冠状动脉炎、动脉瘤、血栓形成和心肌梗塞等 实验室： WBC，核左移，ESR，CRP，PLT（发病1周后）,药疹的特点,1. 发热和发疹的关系: 通常发热与皮疹严重程度相关 轻型药疹一般没有发热恶寒等全身症状 重型药疹则往往伴有高热 发热与皮疹往往同时发生，可先于皮疹,药疹的特点,2. 发疹与用药时间的关系初发药疹的致敏期： 6天到4个月 82为6-12d 平均9d，因此，又称药疹为“九日红斑” 复发药疹： 6-48h 73为12-24h。,药疹的特点,3. 皮疹特点： 瘙痒明显：相比而言，感染性皮疹多无瘙痒或程度较轻。多样性：如红斑夹杂有风团样损害、麻疹样发疹伴湿疹样皮损及紫癜，这种皮疹混于一起多见于药物热，皮疹与发热同步。而感染性皮疹多较单一。,药疹的特点,相对对称性：通常一侧偏重，皮疹较密，另一侧偏轻，皮疹较稀；而感染性发疹多绝对对称。药疹皮疹呈疏密相间状态，即在某局部可见稀疏皮疹与密集皮疹（分散皮疹与融合皮疹）交互存在，随处可见；感染性发疹的皮疹，则在同一部位上的分布比较均匀，即使能见到疏密不均现象也有一定规律可循，如近心端密集而远心端稀疏或与此相反，而位置相对固定，如风疹的融合皮疹见于面颊且对称，幼儿急疹的融合皮疹见于腰骶部。,药疹的特点,疹间水肿：感染性皮疹无此现象。皮疹移位现象：皮疹在某处隐退后、又在另处复起，呈无定位的迁移现象，主要见于药物热，皮疹与发热同步。这种无定位的迁移现象与感染性发疹所固有的发疹顺序显然是不同的。,药疹的特点,4. 药疹与病毒疹交互存在 有时，抗感染治疗后的药疹和病毒疹的鉴别是很难的，一些病毒的感染本身就可以促进药疹：比如传单使用氨苄西林100%会引起麻疹或猩红热样药疹；抗惊厥药物引起的药物超敏反应患者血液监测到高滴度的HHV-6 IgM，皮损中发现HHV-6 DNA；感染CMV时服用特比奈芬容易出现药疹；但是以上情况治愈原发病后再服同一药物不会发疹。 5. 儿童药物过敏的发生率明显较成人低，儿童药疹的诊断需要慎重。,治疗高热惊厥的苯巴比妥药疹,传单患者使用氨苄西林后出现的麻疹样皮疹,DRES