护理实践中的伦理和法律

第五章,护理实践中的伦理与法律,The ethic and law of the Nursing practice,授课宗旨,普法 教育,学用结合,专业法教育,教 材护理学导论 人民卫生出版社,案例分析1,护士小张在值夜班时，未严格执行查对制度，将1床病人的液体输给2床。输液10分钟后，病人出现烦躁不安、胸闷气短等症状，紧急处理后症状缓解。由于发现及时，未给病人造成损害。事后，小张害怕家属告发，私自与家属签定协议，赔偿病人精神损失费1000元。10天后，病人病情恶化死亡。家属用该协议状告小张，索赔20万元。请问，小张的行为是否定位为医疗事故？为什么？应如何处理？如果你是小张，你会怎么做？,记者问刘医生：“现在医务人员收红包，你是怎样对待的？”刘医生十分明确又坦率地回答说：“其他行业也有红包现象，医务人员为什么不能收？红包能够表明我们的社会价值，有人送红包我也要。”对此，你的看法如何？,案例分析2,一学生钱某以高热、头痛、颈项强直主诉入急诊室。体检提示脑膜炎。脑脊液检查表明是肺炎球菌性脑膜炎。医生将诊断结果告诉了该学生，并建议住院用抗生素治疗，遭钱某拒绝。试述医务人员应如何对待钱某的拒绝。,案例分析3,患者,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为“慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿”。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3cm处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于患者的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，患者多次提出“手臂疼”，“滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”经过6h，输完了500ml液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因患者局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。,案例分析4,止血带松解后4h，护士乙发现患者右前臂掌侧有2cm*2cm水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6h，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，患者右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因患者年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。,案例分析4,李某，49岁，因车祸导致“重型颅脑损伤”而入院行急诊手术。术后医生下医嘱“监测生命体征q1h”。凌晨4点左右，患者血压开始不稳定，并逐渐下降。但当时夜班护士在观察记录时并未意识到患者已发生了病情变化，也未叫值班医生处理，凌晨5点时，当她再去观察患者的生命体症时，发现患者血压已降到70/40mmHg，再叫值班医生抢救，抢救无效, 患者最终死亡。,案例分析5,某未婚女青年，田某，因“宫外孕”入院行手术治疗。该患者请求医护人员不要将其病情告诉他人。某日其责任护士在中午用餐时，无意之中将此事谈起，造成病房的许多护士和工作人员知道此事，并传到了其他患者耳中，给患者的心理产生很重的心理负担，整天觉得抬不起头。,案例分析6,患者王某，因“脑水肿”需要行脱水治疗，医生在开医嘱时误将“静推速尿30mg ”写成“速尿30ml”，当班护士由于是一个新护士，经验不足，并未对医嘱产生疑义，就去执行了。结果患者发生严重的水电解质失衡和休克。但由于及时发现、及时处理，患者脱离了危险。,案例分析7,以教科书 为主（基础知识),以案例教学 为辅（兴趣教学）,以实用 为目的（学用结合）,学习方法, 明确护理人员自身的法律责任（可以做什么）、法定义务（应该做什么）、权利（禁止做什么） 懂得如何运用法律保护病人和自己 懂得如何运用法律处理护理工作中遇到的纠纷 提高综合素质，满足依法治国和促进护理事业发 展的需要,学习目的,1.掌握医疗事故、护理差错的概念。2.熟悉护理伦理的原则、规范及范畴。3.熟悉护理人员执业的法律依据和法律责任。4.熟悉护理工作中的法律问题及防范。5.熟悉医疗事故和护理差错的预防和处理。6.了解医疗事故的分级和护理差错的分类及评定标准。,教学目标,护理实践中的伦理,第一节,一、伦理的基本概念,伦理的定义,研究与行为有关的善与恶的原则,研究与行为有关的对与错的原则,护理伦理,护理伦理,对其他医务人员的责任与义务,护士对患者的责任与义务,对专业和社会的责任与义务,(一)自主权,(二)有利,(三)不伤害,(四)公正,(五)诚实守信,二、护理伦理学的原则,它是建立在医护为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上；患者必须具有决策能力；患者的情绪必须处于稳定状态；患者在做出决定时，必须知道医护问题的种种选择办法及它们的可能后果；患者的自主性决定不能与他人的利益和社会的利益发生严重冲突。,自主权（autonomy)的实现条件,有利指实施有助于他人的积极行为或做有益于他人的好事。有利原则要求护士承担以下几方面责任:护士的行为不能造成对患者的伤害和痛苦；护士的行为可预防患者的伤害和痛苦；护士的行为可能去除患者的伤害和痛苦，或促进和带来益处；在确定护理行为是否有利于患者健康保健时，要考虑利弊两个方面。,有利(beneficence),不伤害即避免伤害。不伤害给医护工作者提出了健康保健实践中的最低标准。不伤害原则要求护士避免故意伤害、避免引起伤害的危险，或使护理过程中不可避免的伤害减低到最低限度。,不伤害(nonmaleficence),公正(justice)即公平或正义的意思。在诊疗护理中，同样诊断和具有同样健康保健需求的护理对象应该得到同样的护理。卫生资源分配的公正。护理的分配是由患者的需求决定的。如护理人数的分配、不同级别护士的搭配、实施护理的先后。,公正(justice),诚实守信(fidelity)是指信守承诺。诚实守信是建立良好的护患关系的基础。在护理实践中，诚实守信的原则要求护士对所护理的患者诚实善意，讲究信用。作为专业护士，诚实守信的标准包括始终按计划实施护理。护士应对患者、工作单位、国家、社会及自身做到诚实守信。,诚实守信(fidelity),三、护理伦理规范,热爱专业、忠于职守 刻苦钻研、精益求精 尊重患者、一视同仁 语言谨慎、举止端庄同伴互助、协调共进廉洁奉公、遵纪守法,国际护士协会伦理守则 美国护理协会伦理守则我国医务人员医德规范及实施办法,四、护理伦理守则,1953年国际护士协会制定。1965年和1973年做了两次修改。包括4个方面的内容：护士的权利和责任；护理的本质是尊重人的生命、尊严和权利护士的基本任务有增进健康，预防疾病，恢复健康和减轻痛苦四个方面；护士在护理实践中，个人行为必须符合职业标准。,国际护士伦理守则,The International Council of Nurses Code,1950年制定。1976年与1986年加以修改和扩充。内容：强调护士在疾病预防和健康促进中的广泛作用；鼓励护士参与终身教育；强调护患关系；原患者(patient)一词由 (client)一词取代；强调违反守则所带来的后果；更强调尊重患者的权利。,美国护士伦理守则,American Nurses Association Code for Nursing,1988年12月15日，我国卫生部颁布了医务人员医德规范及实施办法，旨在规范医务人员在实践过程中的伦理道德行为。护理专业的伦理守则和规范是护理专业人员行为的指南和对公众的承诺。,我国医务人员医德规范及实施办法,五、护理实践中伦理问题的处理,确认现存的问题是否是伦理困惑问题收集大量客观资料检查和确认在该伦理问题中自身的价值取向描述问题考虑所有可能解决问题的行动方案并作决定实施与评价方案,包括患者的爱好、家庭系统、日常生活、社会因素、计划执行的医护措施、社区环境、医护人员的信息和在解决伦理困惑中医护人员预期的理想结果、所涉及的相关法律、行政和人员因素方面的问题。,六、护理伦理范畴,权利与义务 情感与良心审慎与保密荣誉与幸福,1护理人员的权利与义务,（1）护理人员的权利：按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险；获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务；按照国家有关规定获得与本人业务能力和学习水平相适应的专业技术职务、职称；参加专业培训、从事学术研究交流、参加行业协会和专业学术团体；获得疾病诊疗、护理相关信息和其他与履行护理职责相关的权利；对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。,1护理人员的权利与义务,（2）护理人员的义务：遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定；在执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护；尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私；有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作；发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护理人员应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护,2患者的权利与义务,（1）患者的权利：平等享受医疗及护理的权利疾病认知权知情同意权保护隐私权免除一定的社会责任权要求赔偿权维护自身正当权益的权利,2.患者的权利与义务,（2）患者的义务：积极接受、配合诊治，维持及促进健康的义务；尊重医务人员的义务；按时交纳医疗费用的义务；遵守医院各种规章制度的义务；支持医学科学发展的义务。,第二节,护理实践中的法律,(一)法的概念（二)护理中法的功能 (三)护理立法的历史与现状（四)护理立法的基本原则（五）护士的法定职责（六）护士的法定义务,一、概述,法是由国家制定和认可的，以国家强制力保证实施的，调整社会个体与政府之间关系的行为规范。,法（law)的定义,根据法的调节手段，分为民法、行政法和刑法。根据法所调节的社会关系，分为经济法、劳动法、教育法和卫生法。民法、刑法及卫生法与护理实践密切相关,法的分类方法,刑法：处理侵犯公共安全和利益行为的法律规范，如护士使用毒麻药品。民法：调整公民之间人身和财产关系的法律规范如护士在工作中的疏忽大意、医疗事故、侵犯隐私、攻击和殴打。卫生法是由国家制定或认可，并由国家强制力保证实施，旨在保护人体健康，调整人们在与卫生有关的活动中形成的各种社会关系的法律规范。,与护理密切相关的法律功能,1保障护理行为的合法性。2将护理专业人员的责任与其他医药卫生人员的责任相区别。3界定自主性护理措施的范围。4. 保证护理标准并帮助护士在法律范围内对其护理行为负责。,（二)护理中法的功能,1. 护理立法的意义,促进护理管理法制化,提高护理质量促进护理教育及护理学科的发展维护护士的权益保证护理人员具有良好的护理道德有利于维护服务对象的正当权益,(三)护理立法的历史与现状,2.护理立法的历史,世界第一部护理法 1919年英国第一份护理立法的研究报告 1953年世界卫生组织中华人民共和国护士管理办法 1993年卫生部护士条例2008年国务院法制办,(三)护理立法的历史与现状,l.国家宪法是护理立法的最高准则 2.符合本国护理专业的实际情况3.反映科学的现代护理观 4.条款要显示法律特征5.要注意国际化趋势,（四)护理立法的基本原则,1.正确执行医嘱2.关心病人身心状态3.对病人科学护理4.配合医师抢救急危重病人5.紧急情况下应采取力所能及的急救措施,（五）护士的法定职责,承担预防保健工作 宣传防病治病知识 康复指导,健康教育 卫生咨询 服从调遣,遇有自然灾害传染病流行突发重大伤亡事故严重威胁人群生命健康,（六）护士的法定义务,护理工作必须由有护理专业教育背景，具备护理专业知识与技能，并通过护理人员执业考试，具有护士执业资格的人来承担，并实行护士执业资格统一管理，建立护士执业资格考试制度和护士执业许可制度，以法律的手段保证了护理质量及公众的医疗安全。我国从1994年开始实行全国护士执业水平考试，每年一次。全国护士执业考试采用国际上通行的测量方法，建立统一的标准。考试主要内容为：基护、内护、外护、妇护、儿护测试方法采用多选题书面考试形式。考试工作由国家医学考试中心组织实施。,二、取得护理资格的法定条件和法定程序,申请护士执业注册的条件（护士条例第7条）： 1.具有完全民事行为能力； 2.在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书； 3.通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试； 4.符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。,（一）取得护理资格的法定条件,护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第1项、第2项和第4项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。,（一）取得护理资格的法定条件,根据护士条例第2章有关规定，申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。每注册一次，有效期限为5年，可以连续注册。,（二）取得护理资格的法定程序,一旦成为法律意义上的护士后，护理工作人员就必须严格遵守护理专业所制定的各种护理标准及操作规范，工作机构的有关政策、制度及要求等。护士条例第16条规定护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第17条规定护士在执业中应当正确执行医嘱，观察患者的身心状态，对患者进行科学的护理,（二）取得护理资格的法定程序,三、护理行为的法律限定,侵害他人的财产或人身权利并造成损害的行为。侵权行为分为有意侵权行为和无意侵权行为。有意侵权行为表现为当事人具有相关的法律知识，但仍故意侵犯他人的权益，在护理实践中，有意侵权行为包括威胁、侵犯患者身体、侵犯患者隐私和诽谤。无意侵权行为包括疏忽大意、渎职。,侵权行为(tort),未经他人的知情同意，企图接触他人身体或造成他人身体接触的威胁，但没有实际的身体接触的行为，例如紧握拳头对着他人。,威胁他人身体,未经他人的知情同意，有意接触他人身体，并造成困窘或伤害的行为。在护理工作中如患者拒绝签署知情同意书，护士仍用接触他人身体的行为，如用注射相威胁，即是威胁他人身体，如果护士对这位患者进行注射则属于侵犯他人身体。是否属于侵犯他人身体，知情同意与否是最基本的界限。,侵犯他人身体,知情同意(informed consent)是指在医疗护理过程中，患者在获得关于自己疾病治疗和护理措施利弊等信息的前提下做出同意接受和拒绝该项治疗和护理的书面承诺。,知情同意(informed consent),知情同意包括以下几方面的内涵： 提供给患者的信息是真实和可以理解的，签署人是自愿的。 在接受特殊诊断程序、内外科治疗或临床实验前须由患者或法定责任人签署知情同意书。在抢救患者的紧急情况下，如果患者没有能力，且其法定责任人不能及时到场的情况下，没有知情同意，医务人员也可以实施抢救措施。,知情同意的内涵,隐私权是指公民隐私不受非法侵害的权利侵犯隐私权即非法侵入他人私生活，伤害他人的感情，不考虑所带来的社会影响。在护理实践中侵犯隐私权表现为四个方面：1)未经患者知情同意，随意使用患者的姓名获取利润。2)不正当的侵入，如将治疗护理过程拍摄照片、录音。3)扩散患者的资料。4)发表攻击性的虚假信息。,侵犯隐私权,医务人员必须上报有关患者的以下信息：出生和死亡资料；虐待妇女、儿童、老人；传染病和传播性疾病，如艾滋病、非典型肺炎、白喉等；暴力事件如枪伤或刀伤。,侵犯隐私权,(1)疏忽大意 (negligence)是指行为人因不专心履行职责而造成客观上的过失行为。(2)渎职：行为人在履行专业职责的过程中的失职行为导致当事人受到伤害称之为渎职(malpractice) 渎职的认定取决于以下四个指标： 1)护士有义务提供恰当的护理给患者。 2)护士未履行职责。 3)患者受到伤害。 4)护士没有履行职责而造成患者的伤害。,无意侵权行为(unintentional tort),(一)护士的法律责任1.处理及执行医嘱2.护理文书3.药品器材管理4.护理质量标准5.执行独立性及合作性护理任务 6.入院与出院 (二)护生的法律责任,四、护理实践中的法律责任,及时、准确执行医嘱 如病人提出疑问，应核实医嘱的准确性 如病人发生病情变化，及时报告医生,与 医生协商暂停医嘱 慎对口头医嘱 慎对“必要时”等形式的医嘱 质疑难辨认、不清楚、不完整的医嘱,药品应根据种类与性质妥善放置，设专人负责。定期检查药品质量，如发现变质，过期，药瓶的标签与瓶内药品不符，标签污染模糊等，不得使用。血清制品、疫苗、某些抗生素和胰岛素应置于冰箱保存。对控制使用的药品，如麻醉、镇静和抗精神病药品按特殊药品管理规定保管和使用，防止个别护士因工作之便挪用药品。,药品管理,保持所有的医疗器材处于功能状态。掌握仪器的操作程序，按照操作程序使用。对不熟悉的仪器不要随意使用。对患者进行使用器械的指导时，应使用操作指南并保证所指导的操作程序是相同的，在允许患者使用仪器前，要求患者回示使用仪器的方法。护士应通过在职教育更新与保持有关仪器安全使用的知识和技能。,器材管理,护理质量是指护理工作为患者提供的知识、技术和生活服务的作用和效果的优劣程度，是完成预定质量标准的合格程度。各类护理工作的质量标准、操作程序和规范是供护士共同遵守的护理行为准则，是衡量护理服务质量和技术质量的尺度。任何标准、程序、规范都是经过实践统筹的最佳选择，不可任意更改。按标准、程序、规矩运作是实现质量目标的根本途径。,护理质量标准,常用的护理质量控制标准包括：(1)基础护理质量合格率。90%(2)特护、一级护理质量合格率。 90%(3)急救药品器材准备合格率。100%(4)五种护理文书(病区报告、体温单、医嘱单、医嘱记录单、特护记录单)书写合格率。 90%(5)病区管理合格率。 90%(6)一般护理差错发生率。1/10000,护理质量标准,在执业护士指导下，才能实施护理操作。在监督下，发生的差错或事故，学生和护士皆负责。无人监督发生的差错或事故，学生承担法律责任。护生如发生护理差错或事故，其所在的医院也要负法律责任 。,护生的法律责任,1.为每个临床体验作好充分的准备。2.如果对某项操作不熟悉或没有准备好应告诉带教护士。3.熟悉所在实习医院的医疗护理政策和操作规程。4.由于患者病情变化很快，特别是急救情况下，应及时向带教护士或相关护士汇报患者的病情变化，即使并不能确定这些变化的临床意义。,护生的法律责任,第三节,护理实践中的伦理和法律问题,残疾人艾滋病生殖技术和生育控制人体实验死亡、濒死和安乐死确立遗嘱器官捐赠,一、护理工作中的伦理和法律问题,传统死亡标准是以个体的循环和呼吸功能不可逆转的停止为标志。现代死亡标准是以个体的包括脑干在内的全部脑功能不可逆转的停止为标志。,死亡的基本定义,安乐死：用致死的药物或其他方式帮患者结束生命和痛苦的行为。分为主动安乐死和被动安乐死：主动安乐死：采取措施主动帮助患者结束生命或加速患者死亡的过程。如协助患者自杀(提供致命药物或武器)。被动安乐死：对治疗无效又极为痛苦的患者，终止维持其生命的支持，任其自然死亡。,安乐死,患者通过确立遗嘱表达一旦当他们病重不能说话时，他们被他人对待的方式。生前意愿，是由患者选择列出的在其不能做决定或疾病到达终末期时，撤除或停止医疗措施的文件。患者在书写及签署“遗嘱或生前意愿”时需要有至少两个目击证人在场(亲属，或律师，或医生，或护士)。,确立遗嘱,18岁以上的个人可以在死后捐赠他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的。已故患者的亲属也有权做出捐赠的决定。捐赠意愿必须由捐赠者书写和签名，如果捐赠者不能签署，则必须在有两个见证人的情况下由其他人签署。护士应为有捐赠意愿的患者或亲属提供捐赠表。,器官捐赠,社区保健护理儿童护理成人和老年人护理重症监护手术室护理精神病护理家庭保健护理,二、护理专业领域中的,伦理和法律问题,三、护理工作中潜在的法律问题,1.侵权与犯罪2.执行医嘱的有关法律问题3.患者死亡及有关法律问题 4.护理人员与患者私人交往的法律问题5.非注册护士的法律问题6.发展中的法律问题,（1）与侵权有关的潜在性问题,侵权是指侵害了国家、集体或者他人的财产及人身权利，包括生命权、隐私权、名誉权、知识产权等，可通过民事方式，如调解、赔礼、赔物以及赔款等来解决。患者享有应有的权利，包括知情同意权、隐私权、受尊重权等，即患者有权了解自己的病情、治疗方案、用药方法，以及受到别人的尊重，保护自己的隐私。护理人员在护理患者时，若核对患者以床号代替，没有称呼，甚至没有姓名；或当患者提出问题时，解释不到位，缺乏耐心，态度生硬、冷淡；或在治疗护理过程中将患者的疾病史、诊断、治疗随意泄露，特别一些性病、变性手术等病情任意宣扬，以上这些行为被视为侵犯了患者的权利。,（2）与犯罪有关的潜在性问题,渎职罪受贿罪贩毒罪,由于护理人员的责任心不强而给患者造成痛苦，残疾或者死亡的，则判渎职罪。如：护理人员不顾医疗操作规程，在未做青霉素皮试的情况下，直接给患者注射青霉素，造成过敏性休克死亡者。,受贿罪是指国家工作人员利用职务上的便利，为行贿人牟取私利，而非法索取、接受其财物或不正当利益的行为。护理人员若主动向患者索要“红包”或贵重物品，则构成受贿罪。,若护理人员利用自己工作之便，将临床用于晚期癌症或术后镇痛的盐酸哌替啶、吗啡类等麻醉品，提供给一些不法分子倒卖或吸毒者， 则构成参与贩毒罪。,2.执行医嘱的有关法律问题,一般情况下，护理人员应不折不扣地执行医嘱。随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属违法行为。如果护理人员对医嘱有疑问，应向开医嘱的医生询问以证实医嘱的准确性。护理人员如果发现医嘱有明显的错误，有权拒绝执行医嘱。如果护土向医生指出医嘱中的错误，医生仍执意要求护土执行医嘱，护理人员应报告护士长或上级主管部门。如果护理人员明知医嘱有错误，但未提出质疑，或护理人员由于疏忽大意而忽视了医嘱中的错误，由此造成的严重后果，应由护理人员与医生共同承担法律责任。,2.执行医嘱的有关法律问题,护理人员应慎对口头医嘱及“必要时”等形式的医嘱，一般应尽可能的避免口头医嘱。在急诊等特殊情况下，必须使用口头医嘱时，护理人员应向医生重复一遍医嘱，确认无误后方可执行。在执行完医嘱后，应尽快记录医嘱的时间、内容、当时患者的情况等，并让医生及时补充书面医嘱。,3患者死亡及有关法律问题,（1）患者遗嘱的处理 遗嘱是患者死亡前的最后嘱托。有时护理人员被作为遗嘱的见证人。护理人员在作为见证人时应注意到患者的遗嘱是在其完全清醒、有良好的判断及决策能力的情况下所立的，并对患者当时的心身情况等加以及时、详细、准确地记录，以使以后发生争端时，对其法律价值做出合理公正的判断。护理人员如果是遗嘱的受惠人应在患者立遗嘱时回避，且不能作为见证人，否则会产生法律及道德上的争端。,3患者死亡及有关法律问题,（2）患者尸体处理及有关文件记录的书写：当医生经检查并确认患者已经死亡，在有关的记录上签字后，护理人员应填写有关尸体卡，做好详细准确的记录，特别是患者的死亡时间，以防止发生法律纠纷，并依常规做好尸体料理。如患者之前同意尸检，捐献自己的遗体或组织器官时，应有患者或家属签字的书面文件。如患者在紧急情况下住院，死亡时身旁无亲友时，其遗物应在至少有两人在场的情况下加以清点、记录，并交病房负责人妥为保管。,4.与患者私人交往的法律问题,护理人员应尽量使自己与患者的交往限于职业范围，以防产生不必要的道德或法律问题。护理人员应严格保守与患者交谈的任何含有个人隐私的资料或信息。除非因治疗或护理的需要，否则不能向任何人泄露患者的秘密。,5.非注册护士的法律问题,从事护理工作必须是注册护士，非注册护士不允许单独实施护理工作。如果在执业护士的指导下，因操作不当给患者造成损害，他可以不负法律责任，但如果未经执业护士的批准，非注册护士擅自独立操作造成了患者的损害，他将承担法律责任，患者也有权力要求其做出经济赔偿。所以，非注册护士进入临床前，应明确自己法定的职责范围。,6发展中的法律问题,（1）科技发展带来的法律问题（2）护理人员角色及功能的变化,试管婴儿、精子库、借腹怀胎等涉及的家庭关系及身份的归属问题，器官移植、胎儿性别鉴定、精神患者的行为控制等。护理人员在处理这些问题时，应时刻以医院的制度及国家的法律为准绳，防止产生有关的法律纠纷。,护理人员的角色及功能范围正在扩大，这就向传统的护理工作的合法范围提出了挑战，也需要出台或更新有关的护理法规，使护理人员能在合法的条件下承担新的角色或实施更多的功能。由于专业分工不断精细，护理人员工作也对些护理辅助人员如护工、助理护士等的工作进行监督指导。护理人员应以国家的立法为依据，行使自己的督导功能，以保证护理质量及患者的安全。,6发展中的法律问题,（1）科技发展带来的法律问题：随着现代科技的进展，新的诊疗技术及手段层出不穷，由此也产生了新的法律问题，如试管婴儿、精子库、借腹怀胎等涉及的家庭关系及身份的归属问题，器官移植、胎儿性别鉴定、精神患者的行为控制等。护理人员在处理这些问题时，应时刻以医院的制度及国家的法律为准绳，防止产生有关的法律纠纷。：,第四节,医疗护理差错事故的预防与处理,（一）医疗事故的概念 医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。,一、医疗事故,（medical accidents）,1.行为主体：医疗机构及其医务人员 2.局限性：在医疗活动中 3.违法性：违反四个方面 4.主观性：过失而不是故意 5.有损害后果：人身损害 6.过失行为与损害后果存在因果关系,（二）医疗事故构成条件,四 级,一级,二级,三级,四级,造成病人死亡重度残疾的,造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍,造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍,造成病人明显人身损害的其他后果,（三）医疗事故分级,1.紧急情况下采取应急措施造成不良后果的2.病人体质特殊或病情异常而发生意外3.在现有医疗条件下，发生无法预料或难以防范的不良后果的4.无过错输血感染造成不良后果的(窗口期：HBV56天，HCV72天，HIV22天）5.因为病人及家属的原因延误诊疗导致不良后果的6.因不可抗力造成不良后果的7.虽有诊疗、护理错误，但未造成患者死亡、残废、功能障碍。,（四）不属于医疗事故的七种情形,（五）医疗事故法律责任,行政责任 民事责任 刑事责任,医疗机构：警告、责令限期停业整顿直至吊销执业许可证医务人员：行政处分或者纪律处分，情节严重的吊销执业证书,1.人为因素 2.医疗设备 3.医疗药品、器械等因素 4.环境因素 5.时间因素,（六）导致医疗事故的因素,1.医疗事故报告制度2.医疗事故早期现场处置3.申请医疗事故鉴定4.医疗事故的处理方式5.医疗事故后期处理,（七）医疗事故处理程序,个人,科室负责人,医务处,院长,卫生局,医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的,12小时,1.医疗事故报告制度,（1） 收集、保管好相关原始资料（2） 封存现场实物（3） 防止涂改、伪造、隐匿、销毁资料（4） 如是抢救病人，6小时内据实补记,举证倒置,2.医疗事故早期现场处置,医患一方只能向卫生行政部门申请 再由后者移交医学会鉴定医患双方共同直接委托医学会鉴定人民法院委托医学会鉴定,3.申请医疗事故鉴定,医患双方协商解决 申请卫生行政部门调解 民事诉讼,4.医疗事故的处理方式,医疗事故的查处经济赔偿善后工作总结经验教训,5.医疗事故后期处理,(一)护理差错的概念 凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果的过失行为，称为护理差错。 凡影响治疗效果并给患者带来痛苦，以及延长住院时间的过失行为，称严重差错。,二、护理差错,(nursing practice errors),1错抄、漏抄医嘱，而影响患者治疗。2错服、多服、漏服药(包括未服药到口)，按给药时间延迟或提前超过2h。3漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，导致重做；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置。4发生度压疮、度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果。5误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响，手术患者应禁食而未禁食，以致拖延手术时间。,(二)护理差错的分类及评定标准,6各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查。 7抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果。8损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送验，以致影响检查结果。9由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者;手术标本丢失或未及时送验，增加患者痛苦，影响诊断。10供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。,(二)护理差错的分类及评定标准,1.各科室应建立差错登记本，及时登记并讨论。 2.发生差错后，要积极采取补救措施。3.发生严重差错的各种有关记录、检验报告及造成差错的药品、器械等均应妥善保管，以备鉴定。4.差错发生后，按其性质与情节，给予当事人行政或经济处罚，并分别组织全科有关人员进行讨论。5.发生差错的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。6.为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。7.护理部应定期组织护士长分析差错发生的原因，并提出防范措施。,(三)护理差错的报告、处理和登记,不依法施护 不依德施护 不求进取 自然风险,（四）导致护理过失的常见原因, 医疗事故隐患,（1）不认真执行查对制度（2）执行医嘱不严格（3）违反交接班制度（4）违反值班制度,1.违反有关规章制度,2.违反操作规程,（1） 注射、输液中的问题（2） 常规护理中的问题,没有严格无菌操作、 输液过快、量过大、 违反药物配伍禁忌 空气栓塞、 断针、注射部位感染,未按护理要求进行护理无医嘱处理病人未按护理规范和操作常规,1.加强职业道德的教育，增强责任心2.加强法律知识学习，强化法制观念 3.加强学习，提高业务技术水平4.加强质量管理，完善环节质量监控5.做好护理文件的书写和管理,三、医疗事故、护理差错的预防,6.严格执行医疗事故上报制度7.严格执行各项规章制度和操作规程8.保持医疗设备良好状态9.做好差错事故的登记及报告分析10.加强护患沟通，减少护患纠纷11.加强护理风险管理，确保医疗护理安全,三、医疗事故、护理差错的预防,病例分析,案例1： 护士小张在值夜班时，未严格执行查对制度，将1床病人的液体输给2床。输液10分钟后，病人出现烦躁不安、胸闷气短等症状，紧急处理后症状缓解。由于发现及时，未给病人造成损害。事后，小张害怕家属告发，私自与家属签定协议，赔赏病人精神损失费1000元。10天后，病人病情恶化死亡。家属用该协议状告小张，索赔20万元。请问，小张的行为是否定位为医疗事故？为什么？应如何处理？如果你是小张，你会怎么做？,案例2：患者男性，44岁，因腹痛与2001年1月21日在当地卫生院诊治，医方给患者输入阿托品、地塞米松、氨苄青霉素等，1小时后患者发抖、心慌、呕吐停止输液。次日医方又将未输完的液体给患者静脉输入，其间患者全身发抖、心慌、发痒，后出现皮肤水疱、破溃、双眼睁不开、流黄水，转诊其它医院诊断为药物性角、结膜炎，法医诊断：面部疤痕形成及双眼角膜斑翳。,患者：认为医院未给病人做青霉素皮试情 况下，使用氨苄青霉素导致药物过 敏损害双眼。医方：陈述曾经做过皮试，在皮试阴性的 情况下使用氨苄青霉素，但未作皮 试结果记录。,双方争议的要点,案例3：患者女性，52岁，农民，2006年5月2日10：00不幸摔伤致右侧股骨粉碎性骨折，于当日15：00 收入某医院骨科住院治疗，经过积极术前准备，于5月5日8：00在持硬麻下行了钢板内固定术，术后患者恢复顺利，已基本进入康复期。7月8日早晨，总务班护士发现患者住院账户上已经欠费，便到病房通知家属和患者，当时家属表现出很无奈的神情，向护士诉苦说已经花掉的2万多元大多数是从亲戚处借来的，现在家里已经没有一点积蓄，以后还要供两个孩子读书，还要凑钱给妻子取钢板，说