我们一起来认识川崎病

,由简而繁，我们一起来辨识川崎病,苏州大学附属第三医院儿科学教研室王永清,5年级临床专业实习医师小讲课课件,主要内容,1、 川崎病发现及研究概况2、川崎病经典临床表现3、川崎病不经典的临床表现4、川崎病诊治：主要靠经验？ 还是靠检验？,川崎病发现及研究概况,1 第一部分,日本Tomisaku Kawasaki(川崎富作医生)于1960年观察到首例，1967年以日文首先报道，1974年用英文首次报告了50个病例,Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178),1979年、1982年及1985年日本曾有三次大流行，每次持续6月,日本历年川崎病发病数,Makino N, et al. J Epidemiol, 2015;25(3):239-45,日本历年川崎病发病数,Makino N, et al. J Epidemiol, 2015;25(3):239-45,川崎病（Kawasaki Disease, KD）病因不完全清楚以急性发热、皮肤粘膜变化和淋巴结肿大等为临床表现自限性急性全身性血管炎综合征最常见于5岁以下主要影响中、小动脉,2017/12/16,川崎病,8,亚洲人种的发病率较白种人高20倍,流行病学,近几十年来各国家地区发病率呈逐年增长趋势；日本及加拿大地区男女比例1.62:1，美国约1.51.7:11好发于秋末及冬季；高峰年龄：6-11月；最小发病8日龄新生儿3同代亲属发病率1.4%，家族史阳性率0.7%，复发率3.5% 2,1 Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-332Rosie Scucci marr i, Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 4254453 Nakagawa N, pediatr Cardiol, 2009;30:527-9,本病病因尚未完全明确。具有区域性、季节性、自限性、婴幼儿高发的特点目前认为感染、基因易感性与本病发生密切有关免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认,病因学,KD的病原及环境相关因素：未证实【1】,Burgner D. Inter J Infect Dis，2005; 9 :185-94,川崎病经典临床表现,2 第二部分,川崎病临床表现,发热： KD的最基本症状 多39.0 5天，即使给予抗生素和/或退热药 若无特异治疗，发热中位天数11d 3w 患儿较平时任一发热均易激惹 看上去“不好” （unwell） 可有热退后1-2天再发热，或3次发热 目前仅一则报道不发热 北京KD流调仅0.3%KD患儿无发热,急性期-结膜炎/充血： 非渗出性，主要为球结膜 受累，非睑结膜 发热24-48h内89-100%出现 无水肿及分泌物 1-2周消退 自限性,Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445,急性期口咽部：*红斑、龟裂、裂痕、口唇出血*口咽部非渗出性弥漫性红斑*草莓舌*发热24-48h出现*9-12天消退*口唇黏膜及皮肤交界处皲裂,Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445,急性期：掌趾红斑，硬肿，皮疹，非渗出性。手肿胀不愿握物、脚肿胀不愿负重,足部红肿，可伴疼痛,Rosie Scucci marri. Pediatr Clin N Am 59 (2012 ) 425445Nasir A, Paediatr Child Health, 2012;17:201-4,急性期-颈部淋巴结：肿大，直径1.5cm，质硬，无波动感常为单侧局限于颈前三角区,Yoskovitch A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52(2):126Greco A, et al. Autoimmun Rev, 2015;14(8):703-9,是KD临床主症中最少见者，50%75%；与年龄显著相关 -台湾长庚医院资料：学龄儿KD10/1002例（1983-2001）颈部LN肿100%，90%表现为单侧 颈部肿块类似急性化脓性感染（对抗生素无反应），70%合并CAL 【4】 - 日本儿科学会心脏及心外协会：4岁多发性颈部淋巴结肿是KD特征性表现【5】 最常见于前组颈部淋巴结; 较少见于后组颈部淋巴结及腋下区域可同时多处淋巴结肿大，类似淋巴增殖性疾病3有报道沿腹主动脉多个肿大，治疗1周后恢复正常大小【1】亦有报道纵膈淋巴结肿，6周后消失【2】非化脓性、无明显触痛偶见颌下弥漫性肿胀，误诊为腮腺炎,KD：颈部淋巴结肿大,1 Kashef S, Iran J Pedatr;2010;20:476-8；2 Bosch Marcet J, Acta Paediatr,1998;87:1200-2；3 Falcini F, Ann Rheum Dis, 2003;62:688-9；4 Fan PC, et al. J Paediatr Child Health,2003;39(1):55-7；5 Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158,Freeman AF, Am Fam Physician, 2006;74:1141-8,KD急性期：皮疹 全身分布、躯干部为主 可见于99%病例 多形性 持续5-7天,EBV-IM,KD的咽扁炎可以这样吗？,麻疹,水痘,猩红热,手足口病,stevens johnson,TEN,亚急性期或恢复期指端膜状及袜套样脱皮。 (KD特异性症状）,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,典型KD(美国心脏协会2004诊断标准)：发热（39.0）持续至少5天*至少出现下列4个主要特征： 多形性红斑 双侧球结膜充血（无渗出物） 口唇及口腔变化 红斑、口唇皲裂、草莓舌，或口腔及咽部粘膜弥漫性充血 颈部淋巴结肿：直径1.5cm，通常单侧 肢体末梢变化 急性期：手掌、足底红斑；手足、水肿 亚急性期：病程第2、3周环指/趾端脱皮除外其他类似表现的疾病不典型KD：发热5天以及上述2或3项标准。,若发热至少5天，诊断项目4项，但合并冠脉异常（2DE，或血管造影），可诊断为KD若发热至少5天，诊断项目4项，在病程第4天即可诊断若发热至少5天，诊断项目4项，有经验诊治过多例KD者在病程第3天即可诊断,该标准可避免过度诊断，但可导致漏诊,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,Yanagihara R, Am J Dis Child, 1980;134(6):605-14,川崎病的鉴别诊断,FIDSSA2015：儿童上呼吸道感染管理指南,肺炎链球菌是急性中耳炎和鼻窦炎最常见的致病菌，可以 modified Centor score评分判定是否有肺炎链球菌感染,经年龄调整后的Centor评分，3-4分考虑有可能是链球菌感染,IM诊断,1、发热、咽扁炎、肝脾及淋巴结 肿大2、外周血异型淋巴细胞10%， 或总数1.0109/L3、嗜异凝集抗体抗体阳性 或 EBV-VCA-IgM阳性,川崎病的不典型表现,3 第三部分,猩红热样皮疹,躯干部多形性红斑,手掌多形性红斑,麻疹样皮疹，唇干裂,KD皮肤表现！,Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2,4月龄男孩,1岁男孩，恢复期,Malekzadeh I, et al. Iran J Pediatr,2015;25(6):e3309,会阴部脱皮、腹部猩红热样皮疹,肛周皮炎。KD急性期肛周脱皮发生率80-90%,在卡介苗接种处，可出现红斑、硬结及溃疡；有红、肿、热，但不痛。在PPD皮试处亦可见类似反应，此为KD特异性症状，尤其在东亚人,3年内接种BCG的KD患儿，43%（121/281例）在接种处有皮肤反应 -Hsu YH, et al. Pediatr Infect Dis J, 1987;76(6):576-7,日本儿科学会心脏及心外协会：1岁BCG接种处发红、硬结是KD特征性表现 -Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158,Weinstein M, CMAJ, 2006;174:459-60,已接种BCG者，在PPD试验处的皮肤反应,Kakisaka Y, Tohoku J Exp Med, 2012;228:351-3,HHV6感染的皮肤反应,KD急性期,KD急性期,Weinstein M, CMAJ, 2006;174:459-60,KD亚急性期,KD其他的指甲改变,甲床剥离甲脱落（在甲周脱皮后）急性期甲床下皮肤剥离（与脱皮无关）Nail sheddingPincer nail 变形（指甲沿纵轴卷曲）,Bayers S, et al. J Am Acad Dermatol, 2013;501.e2,“博氏线”（Beaus lines）：一条横贯指甲较深且伴凹槽的横线，无痛。,不典型KD，以不常见的症状为突出表现,如 惊厥 血性腹泻 抗压性（compressive）颈淋巴结病变 肾病综合征 低钠血症 肠套叠 一过性Plt 等,Bajolle F, Laux D. Kawasaki disease: what you need to know. Arch Pediatr, 2012;19(11):1264-8Huang YC, et al. J Formos Med Assoc, 1997;96(6):451-6,我们的临床经验：有以单纯前囟隆起、口唇樱红、右上腹痛起病者,6月龄KD 更易于表现为不完全KD 更易合并CAL BCG疤痕处发红 -Novais C, et al. BMJ Case Rep, 2016 ;doi:10.1136/bcr-2015-213875,KD其他表现 心脏及血管系统 充血性心衰 心肌炎（50%，多轻） 心包炎（30%） 瓣膜返流 冠脉异常 中等大小管径的非冠脉的动脉瘤 雷诺氏现象 末梢坏疽,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,肌肉骨骼系统 关节炎、关节痛（多为大关节）胃肠道 腹泻、腹痛、呕吐 肝功能受损（10-20%） 胆囊积液（10%）,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,中枢神经系统 特别易激惹 无菌性脑膜炎 感音神经性听力丧失泌尿系统 尿道炎 尿道口炎 蛋白尿其他 红斑，包括BCG接种处 前葡萄膜炎（轻度） 腹股沟处脱屑性皮疹 反复脱皮（发生率 11%）,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,川崎病诊治：主要靠经验/检验？,4 第四部分,KD诊断的困难之处,KD的诊断尚无“金标准”基于临床观察的诊断并不完全、也不总是可靠因为本病在病程的不同时期的表现不同没有冠脉改变不能排除KD有冠脉改变不能确证KD,下列疾病可引起冠状动脉扩张及动脉瘤 动脉粥样硬化 EBV感染 经典结节性多动脉炎 先天性冠状动静脉瘘 川崎病 镰形细胞病 感染性闭塞性毛支（暂时性） LEOPARD 综合征 Noonan综合征 地中海斑点热 牛奶过敏,Di Cara G, J Med Case Rep, 2012;6:299,Saji T, et al. Pediatr Intern, 2014;56:135-158,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,KD是排他性疾病！需除外类似表现的其他疾病 病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒) 猩红热 葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 中毒休克综合征 细菌性淋巴结炎 药物过敏反应 Stevens-Jonhson综合征 幼年性类风湿性关节炎 钩端螺旋体病 汞过敏反应(红皮水肿性多神经病),下列3方面的生物标记物有助于KD更早、更有效的诊断和治疗,1、炎症反应方面：ESR40mm/h； 白细胞16109/L,2、蛋白质组学方面：NT-proBNP iNOS(单核细胞、嗜中性粒细胞),3、基因学方面：6个HLA 类基因与KD相关 （MICA等位基因A4、A5.1）,Parthasarathy P, et al. Clin Biochem,2015;48:1188-94,Parthasarathy P, et al. Clin Biochem,2015;48:1188-94,生物标记物协助诊治KD,KD急性期实验室检查,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,KD血小板减少并不常见，但减少常增加冠脉瘤及心梗风险1KD患儿病程1周内血小板计数一般正常范围病程1周后血小板升高，常高于450109/L在激素敏感型及无反应型间，血小板平均体积及分布容积有显著差异,1 Nofech MY, Pediatr Hematol Oncol,2003;20:597-601,CRP35，ESR 60mm/1h，60%为KDplt 500109/L常见，持续升高约23w，对急性期诊断无助可以出现plt降低，但不能仅此除外诊断，相反与IVIG初治无反应有关血钠135，与CAL有关（阳性预测值不高）近50%患儿肝功能轻度异常，对预测CAL有中等价值血脂异常（LDL、HDL）常见,KD急性期常用实验室检查评价,N-前BNP、可溶性sST2在KD急性期较恢复期明显升高GT、ALT：代表氧应激，在急性期较普通发热患儿显著升高cTnI：急性期病人30%有升高，恢复期病人40%有升高，2年内恢复正常N-前BNP、可溶性sST2与心脏舒张功能呈负相关N-前BNP值与冠脉内径值呈正相关N-前BNP较hs-CRP更有助于诊断KD,KD：心血管损伤标志物,Lin KH, et al. BMJ Open, 2015;5:e006703,血BNP、NT-proBNP不同切割值对诊断的提示作用,KD的诊断流程,Newburger JW, Pediatrics, 2004;114:1708-33,CRP30mg/L ESR40mm/h 发病7d后血小板450x109/L此为川崎病的典型实验室特征 WBC15x109/L，以成熟及未成熟的粒细胞为主 不明原因正细胞正色素贫血低白蛋白血症，30g/L 血清丙氨酸转氨酶（大于50U/L）和天