重症抑郁

心境障碍-抑郁障碍,大连医科大学 心理学系 沙丽 副教授,心境障碍,又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感的高涨或低落，可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想。多数患者有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。,一、流行病学,1993年我国对7个地区进行调查显示，心境障碍终生患病率为2%-2.5%。2009年费立鹏等对中国4个省6万名受试者的一项分析显示，各种精神疾病总的患病率高达17%，其中心境障碍的现患病率为6.1%。抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上，而双相情感障碍患病率男女比例为1:1.2.这一趋势在各种文化和各族人群中是一致的。WHO有关全球疾病总负担的统计显示，1990年抑郁障碍和双相情感障碍分别排在第5位和第18位，抑郁障碍与自杀加在一起占5.9%，列第二位。,美国前总统亚伯拉罕林肯可能至少经历了两次重性抑郁发作。,香港影星张国荣跳楼自杀,不治身亡。,二、心境障碍的病因及发病机理,近期研究发现，心境障碍的发病涉及生物学因素和心理社会因素。生物因素主要包括：遗传因素、素质因素、躯体因素、病理生理、生化等几个方面。 1.遗传因素 研究发现，有家族史者，发病的危险性较一般人群高出数倍。 2.神经生化改变 有研究发现，抑郁发作患者有5-HT、NE、DA、GABA等的异常；躁狂发作患者有NE代谢产物的升高，改变脑内GABA含量可改变患者的心境，故近年又出现了心境稳定剂的术语。 3.神经内分泌功能的异常 抑郁症患者血浆中皮质醇过多，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素含量增加,4.脑电生理变化 抑郁发作患者睡眠脑电图显示REM潜伏期缩短，抑郁越重，REM越短。30%左右的心境障碍患者有脑电图异常，抑郁发作时倾向于低频率，而躁狂发作时倾向于高频率或出现高幅慢波。5.神经影像学变化 CT和MRI研究发现，心境障碍患者脑室扩大；功能性影像学研究发现，抑郁发作患者左额叶局部脑血流量降低，降低程度与抑郁的严重程度呈正相关。 6.心理社会因素 应激性生活事件与抑郁发作的关系非常密切。负性生活事件对抑郁发作起促发作用，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故等。经济状况差、社会阶层低下者易患抑郁，女性较男性易患抑郁。,三。心境障碍的主要临床类型,抑郁障碍与双相障碍为发作性、复发性心境障碍恶劣心境障碍与环性心境障碍则为持续性、慢性心境障碍,Types of mood disorder,Unipolar disorder,抑郁障碍（depressive disorder ）：以显著而持久的心境低落为主要临床特征，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。Dysthymia : 原称为抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落为主的轻度抑郁，从不出现躁狂.,Bipolar disorder,Bipolar disorder: the patient must have had one or more episodes of mania or hypomania.Bipolar I: episodes of major depression and mania.Bipolar II: episodes of major depression and hypomania.Cyclothymia : a mild chronic bipolar affective disorder with recurrent episodes of mild elation and mild depressive symptoms that are not sufficiently severe or prolonged to meet the criteria for bipolar disorder.,抑郁症,四、抑郁发作的临床表现,Clinical features of depression,传统上所强调的抑郁症的“三低”症状群是典型的重度抑郁的症状不一定见于所有病例,心境低落,兴趣、快感缺失,疲劳感,目前，更为关注的则是抑郁症的核心症状诊断抑郁症至少要符合其中的一条,抑郁发作的核心症状,（1）心境低落：显著而持久的心境低落、抑郁悲观。可以从轻度的心情不佳、苦恼忧伤到重度的悲观、绝望。病人终日忧心忡忡，度日如年，生不如死，痛苦难熬。宽慰最多只暂时有效。有些病人产生自杀观念和行为。病人常能体验和过去不一样，即有时间分界线。在此背景上可出现焦虑、激越症状。典型的病例常有晨重晚轻的特点，有助于诊断。,（2）兴趣缺失、快感缺失:凡事缺乏兴趣，任何事都提不起劲。患者对病前喜爱的各种活动兴趣显著减退甚至丧失。患者丧失了体验快感的能力，不能从平日从事的活动中获得快乐（3）精力不济、易疲劳:,抑郁发作的心理症状群,1）抑郁性认知：特点：抑郁认知“三联症”第一联：对自己的消极评价认为自己是失败者、低劣、有缺陷等；第二联：对以往经验的消极解释认为过去的经历充满了失败，成功只是侥幸；第三联：对未来的消极预测认为未来没有希望，情况再也不可能好转，痛苦将一直延续。在此基础上，表现为“三无”症状无望感（hopelessness）无助感（helplessness）无用感（worthlessness）,（2）自罪自责、自杀观念和行为：均在在抑郁性认知的基础上出现25%有抑郁发作病史的患者曾企图自杀。抑郁的自杀率比一般人群高20倍,甚至表现为病理性意志增强的自杀企图和行为，即反复尝试，直到自杀成功。抑郁自杀构成所有自杀的1/2-2/3，是抑郁症最危险的症状。（3）思维迟缓:病人的思维联想过程受到抑制，思维缓慢、反应迟钝、思路闭塞、思考问题吃力。自觉“脑子好像生了锈的机器”。（4）意志活动减退：意志活动受到抑制，主动性活动明显减少，生活被动，回避社交，愿独处。走路和其他动作也很缓慢。病情严重者生活也懒于料理，甚至发展为不语不动不食，可达木僵程度（“抑郁性木僵”）。,（5）精神运动性症状：焦虑：焦虑常常伴发抑郁表现为莫名其妙的紧张、担忧、坐立不安，甚至恐惧可伴发一些自主神经系统的症状，如心悸、尿频、出汗等精神运动性迟缓或激越:迟缓：表现为活动减少，动作缓慢，工作效率下降，严重者可出现木僵或亚木僵状态。激越：表现为持续的精神紧张状态，可见思维混乱，注意力无法集中，紧张，烦躁，难以自控，甚至出现攻击性行为,（6）精神病性症状：抑郁障碍患者可在抑郁存在一段时间以后出现幻觉和妄想内容可以与抑郁的心境相协调如: 罪恶妄想、嘲弄性或谴责性的幻听等也可与抑郁心境不协调如：关系妄想、贫穷妄想、被害妄想，没有情感色彩的幻听等。当抑郁障碍患者存在有幻觉、妄想等精神病性症状的时候，称为“精神病性郁郁（psychotic depressive disorder）”,抑郁发作的躯体症状群,（1）睡眠障碍：见于80%以上的抑郁障碍患者，主要是中后期失眠；典型的睡眠障碍是早醒性睡眠，比平时早醒2小时，醒后即陷入忧郁甚至绝望（区别于焦虑性失眠）少数患者表现为睡眠过多（2）食欲下降，性欲减退:见于70%以上的抑郁障碍患者表现为失去进食欲望，食物失去诱惑力、终日茶饭不思、无饥饿感、味同嚼蜡，常伴有体重明显下降（诊断要求：过去一个月中失去的体重 5% ）少数患者食欲增加，伴有体重明显增加。抑郁障碍早期即可出现性欲减退（主观上没有性欲望）男性可出现阳萎，女性可 出现快感消失和甚至闭经（3）精力丧失（感）患者感觉精力不足，十分疲劳，体力耗竭，能力下降常诉：太累了，不想干，干不了，完成不了，没有动力.,（5）非特异性躯体症状: 疼痛：固定性或游走性疼痛，程度有轻有重相当一部分患者因疼痛而就诊于综合医院自主神经功能紊乱的症状表现为口干、恶心、呕吐、消化不良、便秘、心慌、心悸、胸闷、出汗等，严重者可达到疑病程度；某些病人，尤其是更年期和老年患者，躯体不适主诉繁多，可涉及到全身各个组织器官；某些病人，抑郁情绪完全被主观躯体不适症状所掩盖。这类病人一般长期在综合医院各科就诊，虽大多无阳性发现，但也易造成误诊心理检查、抗抑郁治疗有效有助于诊断。,五、诊断与诊断标准,抑郁发作的诊断要点：临床特征以显著而持久的心境低落为主要表现，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓及意志活动减少，思维和情感相协调。躯体不适症状多见，如早醒、食欲减退、性欲减退，抑郁心境有昼重夜轻的节律改变。大多为发作性病程，既往有类似发作，发作间期精神状态可恢复病前水平。家族中尤其一级亲属有较高的同类疾病史。体检及试验室检查无阳性发现。,诊断标准（ICD-10）,目前国际上通用的诊断标准有ICD-10和DSM-IV。国内主要采用ICD-10，是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是集中注意和注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。病程持续至少2周。,【严重程度标准】 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁发作的诊断标准,诊断重度：3条典型+5条附加中度：2条典型+3或4条附加轻度：2条典型+2条附加,典型症状几乎整天心境抑郁，几乎每天如此对日常活动缺失兴趣和快感精力减退，易疲劳,附加症状自我评价降低自罪观念和无价值感反复出现自杀或自伤的观念与行为思维能力减退，注意力不集中精神运动性改变，迟滞激越或睡眠障碍食欲改变，伴有体重变化,病程要求：至少持续2周,2.2. 抑郁障碍的临床类型,抑郁障碍的特殊类型季节性抑郁障碍周期性每年秋冬季抑郁发作产后抑郁症产后四周内首次发病的抑郁障碍更年期抑郁症更年期首次发病的抑郁障碍短暂复发抑郁症几乎每月发生一次，但每次发作不超过2周,心境障碍与继发性心境障碍的鉴别诊断,心境障碍与继发性心境障碍的鉴别要点为： 1.继发性心境障碍有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或精神药物史，体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。 2.继发性心境障碍可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，而心境障碍除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。 3.继发性心境障碍的心境症状随原发疾病病情的消长而波动。 4.某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑和紧张，或表现为欣快、情绪不稳等。 5.继发性心境障碍既往无心境障碍的发作史，而心境障碍有类似的发作史。,心境障碍与精神分裂症的鉴别要点,心境障碍与精神分裂症的鉴别要点为： 1.精神分裂症所出现的精神运动性兴奋或抑郁症状并非原发性的症状，而以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状。 2.精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现为言语凌乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异。而心境障碍患者的情感反应与外界环境和内心体验是协调的。 3.精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症状或人格改变；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。 4.病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均有助于鉴别。,六、治疗与预防,治疗目标：抑郁发作的治疗要达到三个目标：提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状；提高生存质量，恢复社会功能；预防复发,梵高1890年的画在永生之门,治疗原则,个体化治疗；剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性；足量足疗程治疗；尽可能单一用药，如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗，但需要注意药物相互作用；治疗前知情告知；治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；可联合心理治疗增加疗效；积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。,药物治疗,药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。,抗抑郁药氟西汀，商品名为“百优解”或“百忧解”（Prozac）,抗抑郁药舍曲林，商品名为“左洛复”或“郁乐复”（Zoloft）,心理治疗,对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。,物理治疗,有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的患者可采用改良电抽搐（MECT）治疗。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。近年来又出现了一种新的物理治疗手段重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，主要适用于轻中度的抑郁发作。,影响抑郁复发的因素,影响抑郁复发的主要因素有： 1.抗抑郁药维持治疗的剂量不够和/或时间不足，一般是由于没有接受适当的维持治疗。