腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣

徐 飚,腹直肌肌皮瓣与背阔肌皮瓣,主要内容,主角： 腹直肌皮瓣背阔肌皮瓣情节内容：肌皮瓣的基础知识应用解剖适应症及优势手术操作步骤及要点围手术期管理,肌皮瓣的基础知识,组织整复,外科手术方法，运用组织移植手段、组织代用品,人体组织器官缺损畸形进行修复和再造，恢复生理功能与外形,乳房再造,肌皮瓣在乳腺外科的应用,缺损修复,皮瓣的分类,随意型皮瓣：局转皮瓣 滑行皮瓣 旋转皮瓣 交错皮瓣 邻位皮瓣远位皮瓣轴型皮瓣：,皮瓣的血供,皮下动脉真皮下血管网真皮血管网乳头下血管网深筋膜血管网,皮瓣的血供,皮下动脉干线型：管径粗、行程长、供血丰富、范围广，与皮肤表面平行分散型：管径细、行程短、范围局限，垂直皮肤表面,肌皮瓣的血供类型及分类,I型：单血管蒂型II型：优势血管蒂和次要血 管蒂型III型：双优势血管蒂型IV型：节段性血管蒂型V型：优势血管蒂和次级节 段性血管蒂型,肌皮瓣的选择,考虑因素：距拟修复的距离肌皮瓣的大小和厚度术中可调整可能术前确定供区血管蒂是否完整供区损伤的代价其他的修复要求，如感觉、运动血管蒂吻合的要求,肌皮瓣的选择,供区和皮瓣的几何学建立XYZ坐标系的3D模型PO距离：皮瓣血管蒂的近似长度PO+OY代表了皮瓣转移的最大距离。血管蒂扭转,肌皮瓣的并发症,重要并发症：需外科干预缺血坏死：血管蒂挤压、扭转；肌皮瓣剥离时损伤血管。 创面覆盖目标的失败,次要并发症：延迟愈合血肿（影响皮瓣愈合） 预防关键是彻底止血、放置引流血清肿感染（轻度）供区并发症（供区皮瓣张力过大、愈合不良、疝）,术前设计的失败、手术操作的失败、术后护理的失败,并发症防治措施,术前设计 皮瓣设计应超过受区皮瓣面积的10-20% 设计好PO+OY距离 血管蒂扭转角度术中操作 血管蒂、皮下干线动脉、肌皮A穿支、深筋膜血管网 隧道要宽、避免锐角扭转、避开骨突 消灭死腔、保证皮瓣贴合,术后护理观察血运：青紫、皮温降低、充血反应消失、张力过低或过高、多普勒动脉搏动消失术后超过6h，肌瓣血运情况不可恢复查明原因、及时处理引流通畅，预防积液、血肿预防感染,术后观测皮瓣血运监测,术后观测皮瓣血运监测,术后观测,术后第1个12h及时发现早期皮瓣下血肿 鉴别术后生理性肿胀引流管处置 禁皮瓣下、血管蒂附近持续低负压吸引软胶片引流（半管引流）,术后12-72h皮瓣进行性坏死 及时的清创处理，避免炎症及感染护理指导，促进恢复，预防供区并发症术后3天后肿胀消退，血运稳定，注意血清肿/血肿压迫，感染发生,其他并发症,深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PE）高危人群，术后早期物理预防，药物预防肺炎预防,腹直肌肌皮瓣,应用解剖腹部肌肉：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌腹直肌：起点：68肋软骨及剑突前面，宽67cm止点：耻骨联合及耻骨体，宽3cm上半部有3个腱划功能： 维持腹部张力容纳腹部内容物 完成卧位至坐位改变的前30弯曲,腹直肌肌皮瓣,应用解剖腹直肌腱鞘弓状线以上：前鞘：腹外斜肌腱膜腹内斜肌腱膜前层后鞘：腹内斜肌腱膜后层腹横肌腱膜弓状线以下：前鞘：腹外斜肌腱膜腹内斜肌腱膜全层后鞘：腹横肌腱膜,腹直肌肌皮瓣,应用解剖动脉腹壁上深动脉（DSEA）腹部下深动脉（DIEA）肋间后动脉肋下动脉腰动脉,腹直肌肌皮瓣,应用解剖皮瓣血供分区（hartrampf）I区：同侧脐下方的内侧区II区：对侧的内侧区III区：同侧的外侧区IV区：对侧的外侧区,腹直肌肌皮瓣,优点位于下腹部，有利于下腹部塑身便于手术，术中无需更换体位血管变异度小，便于游离旋转角度大组织量大，便于设计缺损修复,缺点：术后腹壁变薄，发生腹壁疝导致某些功能障碍，尤其是屈曲身体时肥胖患者，术后皮瓣臃肿,腹直肌肌皮瓣,术前设计要点：尽可能地包含脐周穿支血管下方切口不低于耻骨上方毛发区上缘单蒂肌皮瓣：可为同侧、或部分对侧提供可靠血供。双蒂肌皮瓣：血供保证，皮瓣可增大，但旋转角度受限,皮瓣尺寸：长度：13cm（最大20cm）宽度：25cm（20-40cm）肌肉尺寸：长度：25cm（23-30cm）宽度：6cm（4-8cm）,腹直肌肌皮瓣,手术主要步骤体位：屈髋屈膝15-30，上半身抬高15-30。皮瓣的切取耻骨上切口分离皮下至腹外斜肌腱膜，探索腹直肌外侧缘打开腹直肌前鞘、显露并结扎腹壁下深血管。在脐上切口分离皮下组织至腹直肌前鞘，分离并保留脐周组织。,腹直肌肌皮瓣,皮瓣的切取将皮肤及皮下组织由外向内在腹外斜肌腱膜浅面分离至腹直肌外侧，并提起。将皮瓣连同腹直肌及部分前鞘掀至脐平面上，向上分离皮下组织及腹直肌前鞘至肋缘水平。从腹直肌后鞘疏松的间隙内钝性分离，遇到肌腱附着处予切断充分分离保护血管后，通过皮下隧道旋转至受区,腹直肌肌皮瓣,供区切口关闭：补片运用，8指（figure of eight）间断缝合。5个骨标记点：耻骨联合、髂前上脊、肋软骨下缘重建脐位置（术前缝线标记）腹肌腱膜全层关闭受区皮瓣固定。放置引流管,背阔肌肌皮瓣,应用解剖背阔肌起点：第7及以下所有胸椎棘突、所有的腰骶椎棘突、髂正中脊及骶髂后部止点：肱骨结节间沟、大圆肌肌腱功能：使肱骨内收、后伸、旋转 使肩胛下角内收 稳定和提升骨盆作用 是上臂向后做滑雪动作,背阔肌肌皮瓣,应用解剖动脉：（V型）胸背动脉 长度8.5cm（6.5-12cm） 沿背阔肌前缘走行进入肌肉后分2-3个分支 血管门位置：背阔肌深面、肩胛骨下缘以下4cm、背阔肌内侧缘以外约2.5cm。肋间后动脉的穿支,背阔肌肌皮瓣,优点：分离简便、安全皮瓣体积大，适合修复大的缺损可设计垂直型、横型、斜型皮瓣用途广神经支配，具有运动功能,缺点：皮下脂肪层多，比较臃肿术后影响部分背阔肌功能,背阔肌肌皮瓣,术前设计要点：考虑组织量：皮肤？肌肉？需皮岛大于肌肉时，将皮岛设计靠近皮肤的前缘标记点： 肩胛骨下角、背阔肌前缘、髂嵴中点至腋窝后皱襞连线（此连线下方10-12cm处为血管进入背阔肌点）皮瓣尺寸：皮岛：长18cm、宽7cm肌肉：长35cm、宽20cm,背阔肌肌皮瓣,手术主要步骤体位：侧卧位，上臂外展90，肘关节屈曲90悬吊。皮瓣切取 皮瓣以穿支丰富的肌肉前缘为蒂 通过外侧缘切口暴露背阔肌前缘，在腋窝和皮瓣近端之间的脂肪层探查发现血管蒂，向下分离暴露直至进入背阔肌。,背阔肌肌皮瓣,当血管蒂暴露后，沿设计皮岛，分离前锯肌与背阔肌间隙再由背阔肌后下方开始分离切断皮岛及肌肉，保持上方相连；背阔肌筋膜与深筋膜表面剥离，沿途结扎并切断遇到的肋间穿支血管，并向头侧分离内侧缘；注意