新产程观察和异常产程的处理

产程观察和异常产程,2016年11月26日,十月怀胎艰辛难熬，期盼安康是医护使命。,是保证出生人口素质的关键环节 是保证母婴健康的重要阶段 此阶段的保健重点是： 加强产程的观察和母婴的监测， 防滞产、防出血、防感染、防窒息、防产伤。,产时保健,骨盆是不变的，形态不可估量。 胎儿（可控！）径线是可以控制的（孕期控制胎儿体重） 胎产式在孕期可以纠正 胎方位在产程中是可以改变的。,分娩四要素的关系,分娩四要素的关系,产力 是可变的 受头盆影响 受体力、心理的影响、药物影响精神心理因素 信心、支持；精神因素。,身材矮小骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、子宫。子宫过度膨胀：胎儿过大、（头盆不称）、多胎妊娠、羊水过多。年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄。异常先露和异常胎位。,产前难产心理因素识别,影响产程的因素,对产妇焦虑情绪缺乏关注过早入院待产缺乏监测必须牢记：一旦临产，就是产程持续胎心监护体位：限制走动饮食限制硬膜外麻醉,评估-决策-行动,评估决策行动,触摸腹部，观察，阴道检查一、宫缩-临产-进入产程状态（，）假阵缩镇静，休息。破水早破水产程中破水羊水情况、胎心迫？见红，出血临产；产前出血（酌情或禁止阴道检查）二、了解病史（问诊）查看保健本（有无并发症、合并症）。决定：转院？留院？,入院快速评估,潜伏期 活跃期 第二产程1、血压、 体温、监测 4 2 酌情2、阴道检 4 2 3、宫缩监护 1 1/2 5分钟 4、胎心监护 1 1/2 5分钟5、情绪和行为1 随时,产程中的监护,保健内容1、准确判断产程开始时间。2、应用产程图时限严密观察产程进展，及时发现异常产程，及时处理或转诊，防止产程延长。 3、严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法4、通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 5、通过血压监测，防止产时高血压，防止子痫。6、产程中以产妇为中心，提供全程人性化服务。,第一产程,1、进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉）2、潜伏期注意保护好产力。3、产程中鼓励进食。自由体位（胎膜早破除外）及时排空膀胱。4、鼓励阴道自然分娩，减轻不必要的人为干预。,产程中以产妇为中心，人性化服务,保健内容 1、无菌接生，保护母亲免受生殖道感染。 2、保护好母亲的产道，防止严重裂伤。 3、监护好胎儿，及时处理胎儿窘迫，防止胎 儿窘迫和新生儿窒息。 4、规范助产操作，防止新生儿产伤。 5、做好新生儿查体 、及时发现出生缺陷，做好病 历书写记录。,第二产程,保健内容 1、防止产后出血 （1）胎儿娩前肩预防性缩宫素应用促进胎盘剥离，预防产后出血。Brandt手法 （2）认真仔细检查胎盘，避免因胎盘因素导致的产后血。 （3）认真检查软产道，防止因产道损伤导致的产后出血 （4）警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。 2、防止窒息 第四产程 1、新生儿与母亲早接触，早吸吮，防止新生儿窒息。 2、注意产后出血、子痫、产后心力衰竭等。,第三产程,难产的认识,根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查人员的连贯性，可以减少主观误差。,产程观察,胎方位的变化产力识别难产,产程异常的原因,头盆不称骨盆倾斜度过大胎方位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位。产力异常,产程中的异常表现,一、临床表现1、胎膜早破2、产程中过早屏气： 枕后位、前不均倾3、全身衰竭：肠胀气、尿潴留（前不均倾）、水电失衡4、子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿。二、产程图异常表现,母亲问题,体温 T38,抗生素血压（舒张压） BP90mmHg 尿常规，硫酸镁胎膜早破 12小时，抗生素阴道出血 前置胎盘、胎盘早剥严重腹痛 胎盘早剥、子宫破裂不能进食排尿困难 脱水酸中毒、膀胱充盈恶心、呕吐、头痛 先兆子痫、尿常规、血压产程进展不顺利 产力、产道、胎位、胎儿(头盆),产程图,1、两个坐标横-时间：即时间+产程进展的时间纵-宫颈扩张和胎头下降2、两条曲线（宫颈扩张曲线，胎头下降曲线）3、警戒线，警戒区4、产程进入活跃期，开始绘制产程图。,确定产程开始时间,规律宫缩（有痛的）伴腰痛，下坠。伴有宫颈展平和扩张胎头的下降,正常产程曲线,0,1,3,5,7,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,+4,9,警戒线和警戒区,警戒线： 宫口开大3cm为一点 预计4小时开全为第二个点 连成一条斜线为警戒线警戒区：与第一条警戒线间隔4小时在画一条与之平行的斜线（处理线），构成警戒线。 图形进入警戒区或警戒区右侧区域，应及时转诊。,异常产程时限及处理,产程 程 程 程 潜伏期 活跃期延长hr 16 8 2 停滞hr - 2 1 -处理hr 8 4 1 10/方法 休息 一查 内诊 手取 难产？ 二破 S+3剖 防出血 三点滴,潜伏期,产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宫缩宫缩消失，等待 高张宫缩调整后观察。,以补液和静脉作为治疗基础： 85%进入活跃期 10%宫缩停滞 5%仍不规律宫缩需要应用催产素 （应用前首先排除头盆不称！）,活跃期异常的表现处理？,宫颈扩张异常4小时仍未开全迟缓:初产妇1.2cm/ h 经产妇1.5cm/ h停滞：2小时不再扩张,先露下降异常（加速期下降0.86cm/hj急速期下降1cm/h)宫口开大6cm第二产程。延缓：初产妇先露下降 1cm;经产妇先露下降2cm/h滞产：宫口开大6cm，初产妇1h,经产妇半小时先露下降无进展。,潜伏期休息4小时后，活跃期异常-内诊一查： 查骨盆： 查胎头：儿头变形、颅骨重叠。 头盆不称剖宫产 查胎方位：枕横（后）位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾剖宫产 查儿头高低位置：,发现严重异常胎方位-剖宫产?前不均倾高直后位枕后位额先露,查宫颈：宫颈水肿 1%普鲁卡因 10-20ml+阿托品1mg，宫颈多点封闭。 头盆相称-二破：人工破水。,人工破膜,最初积极处理产程的 一部分产程缩短60-120分钟 可能增加变异减速或不满意胎心率图 破膜与催产素应用 比单破和期待可缩短产程！ 先择性有的破膜！,人工破膜术的注意事项,严格无菌操作，防止感染。先露未衔接者，臀抬高，防止脐带脱垂。破膜前后应听胎心音。破膜应在宫缩间隙期进行，以免造成羊水栓塞。破膜后观察羊水性状。如有胎粪污染，提示有胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。破膜后观察1小时，宫缩无加强，可点滴缩宫素,三点滴 观察30分钟60分钟，产力差时加用缩宫素点滴 有效宫缩24小时自娩 助产 经处理宫口扩张未达：初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr 剖宫产,缩宫素规范应用,小剂量（5%GS500ml+缩宫素2.5U)低浓度（0.5%）静脉点滴（每分钟8滴开始）专人守候，根据宫缩调整滴数，做好记录禁止肌肉注射，不能滴鼻，不能穴位注射防止产程过快！,禁忌证,头盆不称胎儿窘迫先兆子宫破裂缩宫素过敏者不协调性子宫收缩乏力者严重的心肺功能不良者严重的宫内感染者疤痕子宫（慎用）,第二产程处理,“休息和躺下”以避免母体疲倦。改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉,第二产程异常及处理,第二产程停滞 初产妇1小时 经产妇0.5小时 延长： 初产妇2小时 经产妇1小时 阴道检查！,阴道检查,判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下-可阴道分娩。 胎头骨质未达S+3cm剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位。 可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产 手转儿头困难剖宫产。,难产的预防,1、产程中的人性化服务： 支持：水、能量。 镇痛方法：有训练的分娩护理（导乐），沐浴体位;硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。2、提高产程处理技术： 根据产程图，产程进展延缓、停滞积极处理： 阴道检查，人工破膜，缩宫素应用， 第二产程勿过早用力3、对异常分娩进行产后审核，提高产程处理的能力。,胎儿窘迫的诊断,胎心率：160次/分 或110次/分羊水性状胎心监护 心动过缓（速），变异平直， 无加速，晚期减速， 重度可变减速。,胎儿窘迫的处理,根据发生时段采取不同措施阴道检查结果终止方式的选择做好新生儿复苏准备,异常产程图的识别-潜伏期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,潜伏期超过16小时,正常,异常,+,是难产最早的信号,异常产程图的识别-活跃期延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,18,20,22,24,活跃期超过8小时,正常,异常,+,16,异常产程图的识别-活跃期停滞,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,正常,异常,活跃期内2H宫口不扩张,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,异常产程图的识别-胎头下降延缓,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),8,14,10,13,12.5,- 5,- 4,- 3,- 1,0,+ 1,+ 2,+4,- 2,+3,先露下降程度,胎头下降曲线,宫颈扩张曲线,潜伏期,活跃期,加速期,最大加速期,减速期,第二产程,异常产程图的识别-胎头下降阻滞,异常产程图的识别-第二产程延长,0,1,3,5,7,9,宫颈扩张 (cm),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,正常,异常,第二产程超过2小时,产程图异常的处理原则,潜伏