李丽君急性心肌梗死

Thrombolysis of Acute Myocardial Infaction,李丽君西安交通大学医学院第二附属医院 急诊医学系,急性心肌梗死溶栓治疗,急性ST段抬高心肌梗死是真正的急诊,循证医学的触角已伸到了急诊急性心肌梗塞指南已纳入急诊的内容急性心梗是真正的急诊，处理更注重效率重视结合我国国情,执行指南和中国专家共识。,Key words,acute myocardial infarction, AMI 心肌梗死;coronary artery 冠状动脉; thrombin 凝血酶; thrombus 血栓; thrombolysis 溶栓; fibrinogen 纤维蛋白元,病例,患者男性，44岁，既往有高血压史，正规治疗。突然胸痛，伴大汗，恶心，呕吐一次。症状发生1.5小时到达医院急诊科。体检血压150/80mmHg。肺清，心率104次/分，齐，无杂音心电图检查发现V1-V4ST段明显抬高，尚未出现明显Q波。心肌酶检查仅肌红蛋白增高，快速CK-MB和TnI检测均正常。,Reperfusion of coronary（冠脉再灌注）,在不可逆损害发生前,重建心肌再灌注的3种治疗方法:机械性(percutaneous coronary intervention)药物溶栓治疗性（thrombolysis)搭桥（coronary artery bypass graft）Evidence exists that expeditious restoration of flow in the structed infarct artery after the onset of symptoms in STEMI patientis a key determinant of short-and long-term outcomes regardless of whether reperfusion is accomplished by fibrinolysis or PCI. -AHA/ACC 2004 Guideline,及时开通“犯罪”的冠状动脉是改善急性心肌梗死预后的关键,STEMI治疗目标,恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持久,降低死亡率改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,Main point,3 W of thrombolysis for AMIWhyWhy we have to thrombolysis 为什么溶栓治疗 ? 为什么溶栓治疗 ? 急性心肌梗死溶栓治疗的病理基础是什么？WhenWhen do we give thrombolitic agent？ 急性心肌梗死再灌注治疗的最佳时间？WhatWhat is indication and contraindication? 适应症和禁忌症？ 如何选择溶栓、介入治疗？优缺点各是什么？,STEMI 再灌注治疗策略,院前诊断ECG:STEMI,就诊-球囊扩张时间在90分钟之内,是,否,禁忌,溶栓治疗,再灌注,否,是,补救PCI,*择期造影/PCI,直接PCI/转运PCI,What is indication and contraindication?,适应症和禁忌症？如何选择溶栓、介入治疗？优缺点各是什么？,溶栓 vs 直接 PCI,溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 75例；导管室年PCI数量200例，直接PCI36例有心外科支持；,急诊PCI的准入标准(ACC/AHA),溶栓治疗首选条件,符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI患者；不具备24小时急诊PCI治疗条件，也不能及时转院（到达首诊医院-转运医院时间90min）。具备24小时急诊PCI治疗条件，病人就诊早-发病3小时而且不能及时进行导管治疗；具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时或就诊-球囊扩张时间超过90分钟；对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60min内），则给予溶栓治疗。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓适应证,STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 心肌损伤标志物不是标准！ 中国专家共识（修订版2008）,STEMI溶栓的禁忌症,2008指南,绝对禁忌症任何时间的出血性卒中或不明原因的卒中6个月内的缺血性卒中中枢神经系统的损伤或肿瘤近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周）1个月内的胃肠道出血已知的出血性疾病主动脉夹层不可压迫的穿刺（如，肝脏活检，lumber 穿刺）,相对禁忌症6个月内的TIA口服抗凝治疗妊娠或产后1周顽固性的高血压（收缩压180和或舒张压110）严重肝脏疾病感染性心内膜炎活动性溃疡顽固性心肺复苏,The better for thrombolysis,1 早期治疗（指症状持续时间小于或等于3小时，而介入治疗有时间延迟 ）。2 介入治疗无法实现：A 没有介入治疗室或介入治疗室被占用；B 血管通路困难；C 缺乏开展PCI的经验 。3 介入治疗有时间延迟：A 转运时间较长；B 从就诊到球囊治疗的时间比从就诊到药物治疗的时间长1小时以上； C 从就诊到球囊或从入门到球囊的时间超过90分钟。,溶栓治疗的优点,及时迅捷方便 door-to-needl短,The better for PCI,1 有熟练的介入技术且有心外科保障 A 从接诊到球囊或入门到球囊的时间小于90分钟 B 就诊到球囊治疗的时间比从就诊到药物治疗的时间不超过1小时2 高危患者 A 心源型休克 B Killip分级大于或等于3级3 有溶栓治疗的禁忌症 包括出血的危险性增加和颅内出血4 治疗开始的时间晚 症状出现的时间超过3小时5 ST段抬高的心梗的诊断不能确定,ACC/AHA 2007 指南对直接PCI的建议,STEMI患者如就诊于可行PCI医院，应该在首次医疗接触后的90分钟内得到治疗。STEMI患者如就诊于不可行PCI医院，也不能转运到PCI的中心并在90分钟进行PCI，应在30分钟进行溶栓，除非溶栓禁忌。,PCI延误60分钟！,介入治疗的优点,再通高（90%） 再闭塞及出血并发症低？,无论开通血管的措施是侵入性或者非侵入性治疗，最重要的理念是缩短缺血时间，即从心肌梗死症状开始到开通血管治疗的时间。Regardless of the mode of reperfusion, the overarching concept is to minimize total ischemic time, which is defined as the time from onset of symptoms of STEMI to initiation of reperfusion therapy.,2007年指南虽然强调原发性PCI，但是同时指出，不应当模糊溶栓治疗的重要性。在北美的许多医院没有达到PCI90分钟的目标。由于开始治疗的时间与死亡率之间相关，因此溶栓治疗更有优势。费用与效果，后续费用比较。,Thrombolysis,（溶栓治疗）,Reperfusion（再灌注治疗）,Why do we give thrombolysis ? (为什么溶栓治疗-急性心肌梗死溶栓治疗的病理基础是什么？),The reason of thrombolysis - AMI,The pathology The clinic study and trails,Why?,Pathology of AMI atherasclerosis & thrombus（心肌梗死病理:粥样斑块和血栓）,From athrosclerosis to thrombus,心肌梗死时心电图,Atherosclerosis & thrombus (动脉粥样斑块 & 血栓),Thrombus is produced at the site of anatherosclerotic plaque,Over 75% of AMI accompany with thrombus.,Thrombus is criminal which causes AMI,Fibrin polymer is skeleton of thrombus,Thrombus,Fibrin polymer,Thrombin 凝血酶,O-O=O O-O=O,O-O-O O-O-O,O- O-O=O-O-O,O-O-O=O-O-O,O-O-O-O-O,fibrinogen 纤维蛋白元,Fibrin monomer 单体,Plasmin纤溶酶,Fibrin dimer 二聚体,Fibrin polymer多聚体,Plasminogen纤溶酶元,Thrombolytic agents (溶栓剂),O-O,O,O-O-O,Degradation 降解产物,Thrombus & thrombolysis,Angiography before and after thrombolysis,The studies confirmed that thrombolysis can achieve early, complete and continuous opening of coronary artery。 （研究证实，溶栓使冠状动脉早期、完全、持续地开通。）,Clinic trail - thrombolysis of AMI,Recanalization of the occluded coronary vessel。 （闭塞的冠脉血管再通）Reducing infarct size and improves myocardial function。（减少心肌梗死的面积，改善心脏功能）Reducing mortality rate after MI。（降低死亡率） - from 9 large prospective double-blind placebo controlled trials,80年代：溶栓治疗成为AMI治疗主线，是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗。,GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近 50%;ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近 53%；9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降 20%;,When do we give thrombolysis ?(急性心肌梗塞溶栓时间？),Time of Thrombolysis of From Onset of Symptoms,Time from onset of symptoms to fibrinolytic therapy is an important predictor. The efficacy of fibrinolysis of MI size and patient outcome. Lytic agents in lysing thrombus diminishes with the passage. Fibrinolytic therapy administered within the first of time. 2 hours(especially the first hour) can occasionally abort MI and dramatically reduce mortality. -AHA/ACC 2004 Guideline,溶栓的时间,Usually in 12 hours of painEmphasize in 3 hours of painThe best time is in golden first hour of pain,When?,The animal researches,After 20 minutes of occlusion of artery, the MI proceeds from the endothelial member to the pericardial member like wave.After 6 hours：over 70% myocardium is dead.After 6-24 hours：only a few myocardium is alive.,The time of thrombolysis and the number of saved patients,The time of