颅脑损伤病人的救治

颅脑损伤病人的救治,戴娜 张琳 谢林林 张震 韩金宝 竺传钰,病例 患者 刘某 ， 男 ， 18岁 主诉：外伤后意识障碍2小时余 现病史：患者2小时余前外伤，伤及头面部，伤后短时间内出现昏迷，急送当地医院，行颅脑CT示右额颞硬膜外血肿，建议行手术治疗，于2015.4.10 15:00转来我院急诊科 既往史：既往体健，有青霉素、头孢菌素过敏史，否认其它药物过敏史,查体：青年男性，昏迷状态，GCS评分3分。右额部可见开放性伤口，头面部多发挫伤，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约6mm，左侧瞳孔直径约4mm，对光反射及压眶反应均消失,肢体活动情况异常，肌力0级，胸廓无畸形，颈部及脊柱正常，骨盆挤压分离实验阴性，腹部正常，改良创伤评分8分 处理：来后给予吸氧、连接心电监护 HR 62次/分、 BP 141/85mmHg、 R 22次/分， SPO2 91%，立即建立2条静脉通路，抬高床头30，给予降颅压、补液、交叉配血、备皮等护理措施,15:47 病人出现鼾声呼吸， R 25次/分， HR 62次/分，SPO2 88%， BP 140/77mmHg， 给予口咽通气道通气 15:58 气道梗阻仍未解除，通知麻醉科给予气管插管 16:10 复查颅脑CT，后转入手术室行手术治疗，术后转入F6B病房,颅脑损伤初级评估,气道（+颈椎）（A）呼吸(B)循环(C)神经功能障碍（瞳孔）(D)显露(E),气道评估,视、听、触面部及周身皮肤颜色意识状态,视诊：呼吸费力、焦虑不安、发绀； 听诊：打鼾、呼噜声、喘鸣声； 触诊：气管居中、皮下气肿、语颤面部及周身颜色：面色苍白，口唇及甲床发绀意识状态：清醒、谵妄、昏睡、昏迷等,气道注意事项,气道梗阻：最多见于舌后坠伴呼吸困难的胸部创伤颈椎损伤,气道管理,（一）、保持呼吸道通畅 1 体位 意识清醒着取平卧位，头部抬高15-30，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物、分泌物误吸,2 及时清除呼吸道分泌物 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，及时吸痰,3 开放气道 深昏迷者，抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸,呼吸评估,呼吸频率：正常1620次/分； 呼吸过速：24次/分； 呼吸过缓：100次/分，提示有血容量不足 血 压：脉搏有搏动（收缩压在8090mmHg） 股动脉搏动（收缩压在7080mmHg） 颈动脉搏动（收缩压在5060mmHg）,循环管理,止血开放2条或2条以上粗的静脉通道抽血检查静脉输液,妥善处理伤口 单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。 若伤情许可宜将头部抬高以减少出血。尽早进行全身抗感染治疗及破伤风预防注射,神经功能障碍,瞳孔GCS评分,Glasgow昏迷评分法,注意 GCS 8分，表明有严重的颅脑损伤 GCS 912分，表明有中度颅脑损伤 GCS 1315分，表明有轻度颅脑损伤,显露,脱去衣服彻底评估：头颈椎胸腹骨盆会阴四肢脊柱背部直肠,辅助检查： CT 检查可助诊断,血肿,处理原则手术治疗 颅内血肿已经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血。慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整包膜且有明显症状者，可采用颅骨钻孔引流术，术后在薄膜内放置引流管继续引流，利于脑组织膨出和消灭无效腔，必要时冲洗非手术治疗 若颅内血肿较小，病人无意识障碍和颅内压增高症状，或症状已明显好转者，可在严密观察病情下，采用脱水等非手术治疗。治疗期间一旦出现颅内压进行性升高、局灶性脑损害、脑疝早期症状，应紧急手术,常见护理诊断/问题1 有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关2 潜在并发症 呼吸、心搏骤停,急救与护理 1 急救（1） 头位与体位 患者取平卧位，床头抬高15-30度，头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流入呼吸道（2） 保持呼吸道通畅 尽快清除口咽部血块或呕吐物，放置口咽通气道，必要时行气管切开，禁用吗啡，以防呼吸抑制,（3） 建立静脉通路 选择两条或两条以上粗的静脉，用大号留置针穿刺，成功之后给予20%甘露醇250ml，1530min之内输注完毕，以降低颅内压，减轻脑水肿（4）有手术指征者，积极做好术前的准备，如剃头，配血，导尿，必要的卫生处置（5）护送患者行CT检查 准备好转运箱、氧气筒等,病情观察（1）意识观察 患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高是否的重要指标之一，要密切观察意识障碍程度，如意识逐渐恢复是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现；出现进行性意识障碍，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即报告医生及早处理（2）生命体征的变化，意识，血压，脉搏，瞳孔，呼吸及体温,（3）瞳孔变化 伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能是外伤性散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致；伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑疝；双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤（4）肢体活动 注意肢体活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即瘫痪或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤（5）观察有无脑脊液漏，呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛等颅内压增高表现或脑疝先兆,3 脑脊液漏的护理（1）避免用力咳嗽，不可局部冲洗、填塞（2）应抬高头部，随时以无菌棉球吸干外耳道、鼻腔脑脊液、保持口、鼻、耳清洁（3）在变换体位时需注意翻身时保持头高位状态，避免用力，动作轻柔、缓慢（4）脑脊液伤口漏患者，保持内层伤口敷料无菌，外层伤口辅料浸湿后随时更换，定时换药，观察脑脊液渗出情况,脑室引流的护理（1）引流管的安置 妥善固定引流管及引流瓶，使引流管开口高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压（2）控制引流速度和量 术后早期引流过快、过多，可使颅内压骤然降低，导致脑移位。故早期应适当抬高引流瓶的位置，以减慢流速。每日引流量以不超过500ml为宜，待炉内压平衡后再降低引流瓶,（3）保持引流通畅 引流管不可受压和折叠；若引流管内不断有脑脊液流出、管内液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管