讲稿高血压

四川省人民医院全科医学中心主任医师 曾庆华,从指南看高血压病 规范化治疗,主要内容,概述JNC8ESC高血压指南病例分享,主要内容,概述JNC8ESC高血压指南病例分享,中国心血管病报告2014概要 2015-08-06 中国循环杂志,心血管病患病情况,目前，每5个成人中有1人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段。,高血压,根据几何级数法估算，目前全国高血压患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。 高血压患病率都呈上升趋势。特点：北方地区高于南方，不同性别人群的患病率都呈上升趋势，城乡人群高血压患病率差别在缩小。高血压的知晓率、治疗率和控制率：总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，治疗控制率的差异较大。,12/18/2017,ESC/ESH高血压指南,宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件及未来的临床结果。,AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议,2014JNC8高血压指南,血压的社会化管理是趋势，有效管理血压是精髓,“2013高血压指南年”,主要内容,概述JNC8ESC高血压指南病例分享,JNC8,耗时最长的指南；,最精简的指南；,最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南,回顾最多循证证据的指南,全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。,除60岁的老年患者，血压控制目标140/90 mmHg,新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。 尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。,1、何时开始降压治疗,60岁以上老年患者的高血压治疗目标值应为 150/90mmHg； 30-59岁 患者舒张压应低于90mmHg。 30岁以下 目标应低于140/90mmHg。 对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，目标值和60岁以下普通高血压人群一致。,12/18/2017,对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。,JNC 7,JNC 8,Hypertension 2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂； 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂 合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物。,12/18/2017,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。,12/18/2017,推荐一 在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）在90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。（A级）,12/18/2017,推荐二 在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。3059岁 （A级）1829岁 （E级）,12/18/2017,推荐三 在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。(E级),12/18/2017,推荐四 在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。(E级),12/18/2017,推荐五 在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。（E级）,12/18/2017,推荐六 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（B级）,12/18/2017,12/18/2017,推荐七 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB （B级）黑人糖尿病患者 （C级),推荐八 在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（B级）,12/18/2017,推荐九 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压 如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。,12/18/2017,患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生（E级）,基于证据的降压药物剂量表,12/18/2017,策略A:,先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；描述: 如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压； 如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,12/18/2017,策略B:,先选用一种药物治疗，再增加至最大剂量之前加用第二种药物；描述: 先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂描述: 起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂 部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗,策略C:,细节: 如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。,12/18/2017,JNC8推荐管理流程图,12/18/2017,12/18/2017,变化1、初始用什么：BB的应用有争议2、糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除。3、合并症左右用药选择：影响减弱4、联合用药位置靠后,12/18/2017,不变1、控制血压到目标值以下。降压是硬道理。在4-12周达标。2、CKD首选ACEI和ARB3、利尿剂一线地位继续稳固4、实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程,2012年我国高血压患病率为24。将近3亿人。知晓率为40-50。治疗率为35-40。达标率为40。盐敏感性高血压多見，占60。高盐低钾摄入。血浆肾素水平偏低我国高血压患者血压波动大，长效CCB起效缓和，药效持久，平稳降压，改善血压波动性，控制清晨高血压，对盐敏高血压疗效良好，有效预防卒中。是适合中国高血压患者的降压药。,12/18/2017,JNC8特定人群只有糖尿病肾病（DM）和慢性肾脏病（CKD），没有纳入冠心病（CHD）或心衰。众所周知，BB在高血压合并CHD，高交感，或高血压合并心衰(阶段C、D)、或心功能降低、伴结构性心脏病变(阶段B)等患者都是强适应症。,局限,JNC8只纳入了1996-2006年发表的RCT，并且其中仅有一项RCT研究对BB和ARB进行了比较，该研究中BB在心血管疾病死亡的复合终点、心梗及卒中等差于后者。值得注意的是，LIFE试验中用到的BB为水溶性阿替洛尔，该药物早已被证实不具备心脏保护作用，并不能代表所有的BB。,此外，著名的Marphy研究证实美托洛尔可降低死亡率，减少猝死，但由于该研究早于1996年，而没有纳入该指南，导致JNC8对BB的推荐不同于欧洲的指南。,主要内容,概述JNC8ESC高血压指南病例分享,2013 ESH/ESC Guidelines for the managemet of arterial hypertension/article/1553901.do?utm_medium=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter,2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！,100,120,140,160,180,200,诊室血压,家测血压,动态血压,分级,70,80,90,100,110,120,舒张压，mm Hg,收缩压，mm Hg,分期,分类,无血管或靶器官损害,有血管或靶器官损害,血管或靶器官并发症,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险 (IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用 (IIb C),Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,正常高值血压患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、靶器官损害，糖尿病或相关临床疾病，推荐在生活方式干预的基础上启动降压药物治疗,2007 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,正常高值血压患者，不推荐药物治疗,2007 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,与07版指南相比，新指南只新增加了肥胖这一危险因素,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险,2007 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,2007 ESH/ESC高血压管理指南,2013 ESH/ESC高血压管理指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,指南正文中共有10次提到“ONTARGET”,一些荟萃分析认为ARB在预防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型研究ONTARGET颠覆了这一假说ONTARGET研究显示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦与ACEI同等优秀,ACEI,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013ESH指南：在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,主要内容,概述JNC8ESC高血压指南病例分享,高血压病例,病例介绍患者，男性，50岁。间断性头晕、头胀10年，加重伴视物模糊2天。 入院前10年因头晕测血压150/100mmHg。予复降片一周后血压正常，自行停药。此后症状常在劳累、失眠、情绪激动后出现，血压波动于140170/95110mmHg，不规则服用复方降片。两天前头晕、头胀加重，伴视物模糊，自服复降片症状缓解不满意。,既往：（）。吸烟30年20支/天。父亲高血压病，死于脑卒中。PE：BP：180/114mmHg。肺（）。心界不大，心律齐，HR：100/分。腹（）。不肿。BMI: 29血常规（）。尿常规：蛋白+，RBC 25/ul。UCG：左心室肥厚。双肾、肾上腺、肾血管（）血生化：肝功正常，Cr: 150.48mmol/l; BUN: 10mmol/l; Cho: 5.68 mmol/l, TG: 1.80mmol/l, HDL: 1.40mmol/l; Glu: 5.56mmol/l。,诊断？自测血压、诊所血压、动态血压鉴别诊断：原发？继发？危险因素？靶器官情况？临床情况？,高血压患者危险分层,治疗策略,所有患者都应采用非药物治疗措施 药物治疗,个体化用药的选择,心力衰竭-ACEI、利尿剂、-阻滞剂 、CCB ? 老年收缩期高血压 - 利尿剂，CCB (长效双氢吡啶类） 糖尿病，蛋白尿 - ACEI、CCB、阻滞剂 轻中度肾功能不全 - ACEI (非肾血管性） 心肌梗死- -阻滞剂 （无ISA），ACEI 稳定型心绞痛 - -阻滞剂，CCB 脂质代谢紊乱 -阻滞剂、ACEI、CCB 妊娠-甲基多巴， 阻滞剂 前列腺肥大-阻滞剂,治疗 ？,R：苯那普利 10mg qd; 美托洛尔 25mg q12h; 阿司匹林 100mg qd戒烟、低盐、减肥,4周后复诊，自觉头晕、头胀减轻，视力模糊明显改善，轻咳，夜间出现。服药规则。吸烟24支/天。PE：BP：150/102mmHg。HR：88/分。不肿。余同前。血Cr: 159.13mmol/L; BUN: 10.5mmol/L; K：4.6mmol/L; Na: 144mmol/L; Glu: 5mmol/L,R：苯那普利 10mg qd; 美托洛尔 25mg q12h; 阿司匹林 100mg qd,调整用药？,R：苯那普利 10mg qd; 美托洛尔 50mg q12h; 氢氯噻嗪 12.5mg qd;阿司匹林 100mg qd严格戒烟、低盐,4周后复诊，主述咳嗽，无痰，服多种感冒药及止咳药无效，影响睡眠，胸透（）。无其它不适。PE：BP：132/80mmHg。HR：72/分。不肿。余同前。,R：苯那普利 10mg qd; 美托洛尔 50mg q12h; 氢氯噻嗪12.5mg qd;阿司匹林 100mg qd严格戒烟低盐饮食,调整用药？,R：缬沙坦 80mg qd; 美托洛尔 50mg q12h; 氢氯噻嗪12.5mg qd;阿司匹林 100mg qd严格戒烟低盐饮食,4周后复诊，无不适。感觉良好。规律服药、限盐。PE：BP：144/88mmHg。HR：68/分。不肿。余同前。,R：缬沙坦 80mg qd; 美托洛尔 50mg q12h; 氢氯噻嗪12.5mg qd;阿司匹林 100mg qd严格戒烟低盐饮食,原药维持？,2月后复诊无不适。感觉良好。PE：BP：128/80mmHg。HR：74/分。不肿。余同前。血常规（）。尿常规：蛋白（）。血生化：肝功正常； Cr: 141.47mmol/L; BUN: 9mmol/L; Cho: 6.28mmol/L, TG: 3.16mmol/L