机械通气临床疑难问题探讨

机械通气临床疑难问题探讨,余永礼 男 87岁ARDS,机械通气目的,1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以改善通气功能。2.改善肺气体交换功能。3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。4.减少全身和心肌氧耗。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。7.维持胸壁稳定性。,机械通气的连接方式,负压 铁肺、胸腹雨披式 胸甲、夹克无创 面罩（鼻、口鼻） 正压 鼻囊管 呼吸机 接口器 病人气管插管（鼻、口腔） 有创 气管切开,铁肺、胸腹雨披式,建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力,无创与有创的区别,呼吸机治疗的适应症,急性呼吸衰竭各种原因呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系统，心胸外科手术后，安眠药中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康复治疗,机械通气的禁忌症机械通气无绝对禁忌症相对禁忌症：（1）巨型肺大泡和肺气囊肿；（2）大咯血活动期；（3）急性心肌梗塞；（4）严重低血压或休克；（5）未经胸腔减压的严重气胸；（6）活动性肺结核。,机械通气的主要顾忌气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤 有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相对安全的。,机械通气的相对禁忌症,一、肺大泡和肺气囊肿,肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。（2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。（3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV）等压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。,机械通气的相对禁忌症,肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策（4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。（5）常备气胸穿刺和引流装置。,机械通气的相对禁忌症,患者、女、30岁红斑狼疮，长期服用免疫抑制剂。从外院ICU转入安医附院干部呼吸内科,二、急性心肌梗塞,急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌：（1）心脏骤停或严重的心律失常；（2）血液动力学的紊乱，低血压、休克；（3）诱发和加重心衰。,机械通气的相对禁忌症,急性心肌梗塞时机械通气的对策：优势：急性肺水肿，适当加用PEEP影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量，减轻左室后负荷平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗和肺泡的液体充盈，提高PaO2。减少病人的呼吸功和呼吸氧耗,机械通气的相对禁忌症,急性心肌梗塞时机械通气的对策： 操作注意：1，气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免操作过程中对病人的有害刺激。 2，初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐渐将FiO2降至50以下. 采用小VT 、较低的I:E、避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。,机械通气的相对禁忌症,三、低血压和休克,低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑： 正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起低血压，加重休克。采取的对策：（1）采用小潮气量（68ml/kg），较快频率，正常吸呼比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用外源性PEEP。（2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。,机械通气的相对禁忌症,咯血病人应用机械通气时的主要顾忌： 1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血； 2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。,四、咯血,机械通气的相对禁忌症,对策与考虑： 气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操作或以纤维支气管镜引导。 研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。,机械通气的相对禁忌症,五、活动性肺结核,将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核经机械通气播散的问题。 迄今为止，尚未见到有任何研究证明，正压通气可导致病人的肺结核播散。却有报道，数例活动性肺结核的病人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现象。 肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危险。,机械通气的相对禁忌症,六、NIPPV治疗AECOPD的回顾性研究, 该研究回顾性分析了美国从1998年-2008年 共7511267例 AECOPD住院患者 旨在比较NIPPV和IMV治疗AECOPD,Chandra D,et al.Am J Respir Crit Med.2012:185(2):152-9.,1998年-2008年NIPPV与IMV应用趋势,NIPPV呈上升趋势，IMV呈下降趋势,Chandra D,et al.Am J Respir Crit Med.2012:185(2):152-9.,1998年-2008年住院病人死亡率比较,AECOPD患者在应用IMV后，住院死亡率逐年上升,Chandra D,et al.Am J Respir CritMed.2012:185(2):152-9.,七、早期使用持续正压通气治疗快速进展间质性肺炎的研究,Yokoyama T，et al.Respirology.2012 Feb；17（2）：315-21.,NIV早期干预，尤其是是持续正压通气（CPPV）有利于治疗快速进展间质性肺炎（RPIP）,Yokoyama T，et al.Respirology.2012 Feb；17（2）：315-21.,早期和晚期NIV干预生存率的比较,Yokoyama T,et al.Respirology.2012 Feb;17(2)315-21.,Early NIV intervention:从入院到NIV干预24小时；前者生存率明显高于后者,早期应用无创正压通气治疗急性肺损伤的多中心随机对照研究,Zhan Q,et al.Crit Care Med.2012;40(2):455-60.,评估NIPPV治疗急性肺损伤的有效性和安全性21例患者无创正压通气组 ，19名对照组。,多中心随机对照研究, 十个重症监护病房无创正压通气治疗组中需要插管及实施插管的比例明显低于对照组（P=.02；P=.04）NIPPV组有降低住院死亡率的趋势（P=.09），NIPPV组中器官衰竭的病人数低（P=.001）。结论：无创正压通气治疗对于急性肺损伤患者是安全的，但是以插管和死亡率作为结果的研究需要更大型的随机对照实验。,Zhan Q,et al.Crit Care Med.2012;40(2):455-60., 住院时间、并发症等无显著差异,Zhan Q,et al.Crit Care Med.2012;40(2):455-60.,方福胜，男，76岁 入住安医附院干部呼吸内科,2011-11-16诊断ARDS,NIPPV辅助治疗15天2011-11-30,各种通气模式的定义及优缺点比较（1）,各种通气模式的定义及优缺点比较（2）,各种通气模式的定义及优缺点比较（3）,各种通气模式的定义及优缺点比较（4）,10、呼气末正压通气（PEEP) 包括： 连续气道正压通气（CPAP）自主呼吸时，患者吸气和呼吸时均保持气道压力为正压 呼气气道正压通气（EPAP） 自主呼吸时，患者吸气时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压 连续正压呼吸（CPPB） 在机械通气辅助呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压 连续正压通气（CPPV） 在机械通气控制呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压,各种通气模式的定义及优缺点比较（5）,11、指令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机预设每分钟通气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。12、气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量。13、液体通气（LV）：经气管先注入一种对O2和CO2高度可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常规通气。可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。尚属试验阶段。14、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）等，均因应用临床时间不长，尚无经验积累，需进一步研究。,呼 吸 力 学 特 点,（1）肺容积基本正常：见于神经-肌肉疾病、药物中毒、外科手术等导致的呼吸衰竭。特点是陡直段容积非常大，呼吸动力非常弱，容易发生肺泡陷闭和引流不畅，必须使用较大潮气量和较慢呼吸频率通气。可根据自主呼吸能力选择模式。（2）肺容积降低：主要见于各种肺组织病变，如ARDS 、重症肺炎、肺水肿。特点是大量陷闭和实变肺泡的存在导致低位拐点（LIP）出现，陡直段容积显著降低，强调最佳或适当PEEP的选择，控制高压和潮气量，甚至采取PHC，首选定压型模式。（3）肺容积增大：主要见于COPD和危重支气管哮喘。特点为FRC显著增大，出现内源性PEEP陡直段容积显著降低，初始通气时强调延迟呼气时间，控制高压和潮气量，特别是哮喘，可首选定压模式。COPD有一定程度的代偿和适应，也可首选定容型模式,1、潮气量（VT） 定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT 。成人VT一般为515ml/kg， 小潮气量（58ml/kg）肺保护性通气策略、允许性高碳酸血症,呼吸机参数的设置,呼吸机死腔的概念,有效VT 比VT更有意义，有效VT VTVD ， VD为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。 呼吸机管道的顺应性为 23ml/cmH2O 峰压。若病人的气道峰压为2.45kPa（25cmH2O），呼吸机可压缩容量，即为呼吸机动态死腔为： 23ml/cmH2O25cmH2O5075ml。,呼吸机参数的设置,2、通气频率（f） 通气频率取决于通气模式。达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值 控制性通气时成人频率一般为1220次/分。 选择IMV或SIMV通气时，应根据患者自主呼吸能力选择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。 使用A-C通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定比自主呼吸低24次/分。,呼吸机参数的设置,3、吸气流速 婴儿：410L/min； 成人：4080L/min。 适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。 吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。 吸气流速过慢，可维持较低的气道峰压，但可引起人机对抗和呼吸功明显增加。4、吸气时间（或吸呼比） 正常人平静呼吸时，吸气时间约为0.81.2s，吸气与呼气时间比（I:E）约为1:1.51:2.0。,呼吸机参数的设置,5、触发敏感度不敏感或无反应触发系统将显著增加病人吸气负荷 呼吸机的触发方式有： 压力触发：0.52cmH2O（或在PEEP水平以下24cmH2O)。 流量触发：13L/min （或流速触发0.1L/sec）6、吸氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可以给予高FiO2以迅速纠正缺氧，以后酌情降低至0.50以下并设法维持SaO290%,呼吸机参数的设置,7、呼气末正压（PEEP） 有人提出“最佳PEEP”，是指获得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。选择原则中较为简单而适用的有：1）最佳氧合，PaO2/FiO2300；2）在FiO20.6时能维持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。,呼吸机参数的设置,8、湿化器（1）湿化器的参数：输入气体温度为332，湿化量每日约500ml为宜；（2）报警条件设置：高温报警设置不高于37 ，低温报警设置不低于30 ；（3）分泌物的量和粘稠度：气管分泌物粘稠结痂，说明湿化不足；如痰液稀薄且量多，需要频繁吸引，提示湿化过度。,呼吸机参数的设置,呼吸机常规参数的调整,一、达到并维持PaO2目标值; 二、维持恰当PaCO2和pH目标值； 三、加强人机协调。,一、达到并维持PaO2目标值的措施（1）,1、增加FiO2最直接的方法 大多数正常人，如FiO2为100，持续给氧0.6，持续给氧48h，通常是安全的。 危重病人正压通气，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度FiO2数小时是安全的。 经过数小时或10多小时后，降低FiO2 0.6，仍不能维持达到PaO2安全阈值，则应采取其他增加PaO2的方法。,呼吸机常规参数调整,2、加用适当的PEEP 方法：先采用35cmH2O，以后逐步增加，每次增加23cmH2O，一般达到10cmH2O即可。 注意：1）应将PEEP控制在15cmH2O以下； 2）调整过程中，既要观察增加PaO2的良好反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良反。3、延长吸气时间甚至反比通气 4、降低氧耗 如退热、镇静、纠正休克、心衰等,一、达到并维持PaO2目标值的措施（2）,呼吸机常规参数调整,二、维持恰当PaCO2和pH目标值,慢性呼吸性酸中毒病人， PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH7.30，已可认为达到目标值。PaCO2下降不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可，以免发生代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。方法：调节通气量或/和通气频率。在ARDS、重症哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在 20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg，PaCO2300mmHg. 6、胸肺顺应性25ml/cmH2O。,三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 （3)短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机 4、CPAP过渡撤机,撤机失败停用呼吸机后出现以下情况： FiO20.4,SaO260mmHg PaCO250mmHg或增加80mmHg