多肋骨折的护理

多肋骨折的护理,病例分析,患者陈松夫，男，64岁，18床，住院号20373664因“高处坠落致胸腰部疼痛伴气促3小时”入院。患者3小时前约从3米高处坠落，当时神志清，伴胸腰部疼痛，四肢能活动，呼吸急促，无咯血，无头痛头晕，无恶心呕吐，未有大小便失禁。遂送我院急诊室。CT示多肋骨折伴右侧创伤性湿肺，两侧液气胸，肺压缩15%，纵膈气肿，广泛皮下气肿，腰椎左侧多个横突骨折，膈下游离气体。予补液止血后送ICU抢救治疗。,查体：意识清，心率98次/分，呼吸25次/分，血压147/76mmHg，氧饱和度98%，体温37，颈软，双侧瞳孔3mm，光反射灵敏，颈部、胸部、腹部广泛捻发感，双侧肺部闻及湿罗音，肺底部呼吸音偏低，胸廓塌陷，反常呼吸，胸廓压痛（+）。诊断:多肋骨折、肺挫伤、液气胸、纵膈气肿、腰椎多发横突骨折、腹内脏器损伤？,概 况,肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。,肋骨的特点：47肋长而薄，固定、易折断13肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断810肋长，前端有肋软骨形成肋弓1112肋前端游离，弹性较大,肋骨骨折常见于4-7肋，因其长而薄，最易于骨折；,原 因,造成肋骨骨折的病因通常有两种： 直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 恶心肿瘤、肌肉收缩,胸壁软化区的反常呼吸运动,多根、多出肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸，又称连枷胸。,临床表现及诊断,（一）症状 局部疼痛；咯血；呼吸困难等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症气胸、血胸。（四）胸部X线检查或CT可确诊,处理措施,1.止痛，服用止痛药、用普鲁卡因肋间神经阻滞或封闭骨折处 2.局部固定制动：采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定，平卧位，轴线翻身。3.维护呼吸功能，必要时给氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气（吹气）或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和（或）缺氧者，则应实施气管插管或切开，用呼吸机辅助呼吸。4预防感染：(1)应用抗生素。(2)预防破伤风，开放性肋骨骨折常规应用破伤风抗毒血清 。,气 胸,气胸的形成（1）肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔， （2）胸壁伤口穿破胸膜（3）胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致 气胸的分类（1）闭合性气胸 胸内压仍低于大气压（2）开放性气胸 空气可随呼吸自由出入胸膜腔（3）张力性气胸 空气只能进入而不能 排出,闭合性气胸,（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）特点：多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气 胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷（三）临床表现和诊断 1. 小量气胸：萎陷30以下无明显症状。 2. 大量气胸：萎陷60以上，患者出现低氧血症。 3. 胸部x线检查,胸闷、胸痛、气促、气管向健侧移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。,处理原则,1. 小量气胸：无需治疗，12周自行吸收。 2. 大量气胸：胸穿抽气、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。,开放性气胸,定义：开放性气胸由锐器等造成胸部穿透伤，胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔一、病理生理 开放性气胸时由于患侧胸膜腔和大气直接相通，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷； 两侧胸膜腔压力不等使纵膈移位。吸气时移向 健侧，呼气时移向伤侧，称为纵膈扑动,二、临床表现 1、气促、发绀、呼吸困难、休克等。呼吸时可听到空气进入胸膜腔发出吸吮样响声，胸壁或颈部皮下可触及捻发音，听诊呼吸音减弱或消失 2、胸片示肺明显萎缩三、处理原则1、紧急封闭伤口，使开放性气胸立即变为闭合性气胸。用凡士林纱块或棉垫等加压包扎2、胸腔闭式引流3、剖胸探查4、给氧、纠正休克、应用抗生素等,张力性气胸,张力性气胸又称高压性气胸。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。 胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩并将纵膈推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍,一、临床表现 病人主要表现为极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息二、处理原则 1、立即排气减压：用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 2、胸膜腔闭式引流术 3、剖胸探查,三种气胸比较,胸腔闭式引流,（一）目的：引流胸膜腔内渗液、血液及气体 重建胸膜腔内负压，维持纵隔正 常位置 促进肺的膨胀 （二）适应症：用于外伤性或自发性气胸、血 胸、脓胸及心胸手术后的引流,胸腔引流管的安置部位与方法,（一）根据体征和胸部X线检查结果 （二）积液：腋中线和腋后线之间第68肋间 积气：锁骨中线第二肋间 脓胸：脓液积聚的最低位 （三）引流管选择：质地、管径,胸膜腔引流装置：（一）单瓶水封式系统 （二）双瓶水封式系统 （三）三瓶水封式系统 目前临床常用一次性胸膜腔闭式引流瓶,胸膜腔闭式引流管的护理,（一）保持管道的密闭1、随时检查引流管是否脱落 2、水封瓶长管没入水中34cm 3、引流管周围用油纱布严密包盖 4、搬动病人或更换引流瓶时，双重关闭引流管，严防空气进入 5、引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流瓶装置 6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口,（二）严格无菌操作，防止逆行感染1、引流装置应保持无菌 2、保持胸壁引流口处敷料清洁干躁 3、引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 4、按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 （三）保持引流管通畅1、病人取半坐卧位 2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,（四）观察和记录1、注意观察长管中的水柱波动。一般情况下水柱上下波动约46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不畅或肺已完全扩张 2、观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 （五）拔管 1、条件：引流4872h后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液50ml,脓液10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难 2、方法：病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 3、观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等,护理诊断,（一）气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限与肺萎缩有关（二）清理呼吸道无效 与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关。（三）疼痛 与骨折、胸部组织损伤有关（四）焦虑、恐惧 与疾病预后不佳，不理解特殊治疗和检查有关。（五）潜在并发症 1.感染 与气管切开、胸腔闭式引流、长期卧床、机体抵抗力低下有关。 2.压疮 与长期卧床、制动有关。,护 理 措 施,气体交换受损,（一）现场急救1、连枷胸：消除反常呼吸 2、开放性气胸：封闭伤口 3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸立即穿刺抽气或胸膜腔引流 （二）维持呼吸功能1、保持呼吸道通畅 2、有效排痰 3、病情稳定者取半坐卧位 4、深呼吸运动 5、吸氧 6、预防肺部并发症 7、气管切开、辅助呼吸,与胸腔积气导致胸廓活动受限与肺萎缩有关,护理措施,清理呼吸道无效,护理措施（1）病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸舒畅。（2）协助病人能有效地咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。（3）因病人疼痛影响咳嗽、排痰，遵医嘱使用曲马多肌注镇痛。（4）给予雾化吸入，湿化气道，便于痰排出。,与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自 行咳痰有关,护理措施,（5）吸痰器备于床旁，在痰多不易咳出时，用负压导管从鼻腔或口腔插入气管或支气管吸出痰液。（6）严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。（7）密切观察痰液性质、量及颜色。（8）使用抗生素，预防呼吸道感染。O3、2013-5-11 病人的咳嗽、排痰能力有所提高。,疼痛 与骨折、胸部组织损伤有关,护理措施（1）遵医嘱胸部给予胸带固定，可减轻疼痛，促进骨折愈合。（2）嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。（3）观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。 （4）遵医嘱予药物镇痛治疗。（5）在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。2013-5-13 患者主诉疼痛较前有所缓解。,护理措施,焦虑、恐惧 与疾病预后不佳，不理解特殊治疗和检查有关,护理措施（1）保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人舒适感。（2）同情病人感受，向病人耐心解释，尽可能消除其相关因素。（3）对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。2013-5-12 病人焦虑、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病信心。,护理措施,潜在并发症：感染,（一）胸腔闭式引流的护理措施1、保持管道的密闭，妥善固定引流管。2、严格无菌操作，防止逆行感染。3、保持引流管的通畅。4、观察和记录。5、拔管（指征：引流量50ml/d）6、拔管后的护理。,护理措施,（二）气管切开的术后护理措施：1、谨防气管导管引起阻塞 2、及时吸痰 3、充分湿化 4、预防局部感染,潜在并发症：压疮,压疮预防的护理措施1、保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑，及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，及时抹洗局