紧急气管插管的护理配合

紧急气管插管的护理配合,急诊科 杨珍,紧急气管插管指征,患者自主呼吸突然停止不能满足机体通气和氧供的需要而需机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物，或有返流或误吸危险者急性呼吸衰竭上呼吸道损伤、阻塞、狭窄,建立人工气道的意义,及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救危重患者的重要手段,紧急情况下建立人工气道路径,经鼻 经口经环甲膜,经典可靠的人工气道方式,经口气管插管步骤,Hyperventilate patient.,Prepare equipment.,Apply Sellicks Maneuver and insert laryngoscope.,Visualize larynx and insert the ETT.,Airway Management,Inflate cuff, ventilate, and auscultate.,解剖示意图,插管方法,、直接喉镜 、可曲的纤维光导内窥镜，包括纤维支气管镜和纤维喉镜。 、逆行性引导法。 、喉罩引导法,5 Ps,1. Preparation（病人、物品）2. Preoxygenation3. Premedication4. Pass the tube5. Proof of placement,preparation,吸痰用物喉镜气管导管固定器注射器手套简易呼吸器病人体位,1、正确的插管体位,病人：在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,口咽和气管的解剖特点,上呼吸道三轴线：口轴线（AM）：从口腔至咽后壁的连线；咽轴线（AP）：从咽后壁至喉头连线；喉轴线（AL）：从喉头至气管上端连线。AM与AP互成直角，AP与AL呈锐角，为达显露声门的目的，必须先将三轴线重叠成一条线,体位,病人,操作者,体位,喉镜,普通喉镜光纤喉镜纤维支气管镜可视喉镜光索引导,光纤喉镜,直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。 叶片：光纤照明采用氙气灯泡，灯泡在手柄上 （患者无危险）,喉镜安装,纤支镜引导插管,视频喉镜插管,光索引导法,光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后，推进导管可通过声门,光索前端发光灯泡,电池把柄,插入气管导管内的光索,颈前光斑,3、ETT,导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状”,插管前一般需先通过简易呼吸器接面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO2蓄积状态。预氧合为肺通气不足和呼吸暂停提供了安全缓冲,Preoxygenation,简易人工呼吸器的组成,组成,单向阀,硅球体,氧气储气袋,氧气储气阀,安全阀,接面罩或插管,给氧流量：6升/分，最多：10升/分,操作方法,单手,双手,喉镜叶片放置的正确位置是舌根与会厌软骨之间的凹陷插管修正体位,Pass the tube,气管插管的解剖标志,门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志）,Cormack 分级,级 级 级 级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,开放好的声门裂,实际情况下可能是这样。,或者这样。,也可以是这样（插管失败后）,你注意到什么？,环状软骨加压法,环状软骨加压法可压迫食道来防止胃内容物反流找到甲状软骨(喉结) 找到环甲膜找到环状软骨用拇指和中指稳定环状软骨,用食指将气管向下压以阻塞食管,Airway before applying Sellicks,Airway with Sellicks applied (note compression on the esophagus),右手将气管导管从右侧送入口咽部，在声门开放时轻轻插入气管内，导管进入声门后将导丝取出，再深入5cm左右（或套囊完全进入）调整好插管深度后，要确认导管已进入气管内再退出喉镜、注射器充气、放入牙垫固定。,Proof of placement,1、压胸部时，导管口有气流。2、如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 3、人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。上腹部无气过水声。 4、如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。5、床旁胸片,遇到困难插管怎么办,牢记：病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败。 气管插管术是建立人工气道的最可靠的方法。但不是唯一的，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道、 紧急环甲膜穿刺等。同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。,IFEndotracheal Intubation fails, you must have a back-up plan.,Combi-Tube,Cricothyrotomy,LMA,BVM,1981年英国的Archie Brain医师在发明了喉罩，并于1988年上市销售。目前许多欧洲国家大约90%以上的医院采用了LMA，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。在处理困难气道时，不管是作为主要通气道还是作为插管引导，喉罩都扮演着重要角色，近10年已成功应用于大量困难气道的成人和儿童。,喉罩,膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气,喉罩的优点,使用方便、迅速、气道维持更容易无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。建立气道以便自主通气和控制通气LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅避免气管内粘膜损伤,喉罩的缺点,密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸不宜进行过强的正压通气口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。,食道气道联合插管,是一种新的气道管理装置，双腔双囊较多研究结果证实ETC无论在气管位或食管位均能保持良好的通气工作。特别是食管位插管不需要抢救人员掌握熟练的气管插管技术，便能快速建立人工气道。结合了气管导管和食道堵塞器两项功能ETC的插管和通气成功率较LMA高,Pharyngeal“ lumen No. 1,Esophago-tracheal“ lumen No. 2,Esophageal - trachealCOMBITUBE,Oropharyngealballoon,Distalcuff,Perforations,Emergency:No. 2: 10 ml,Emergency:No. 1: 85 ml (or more),优点,无论插入食管或气管内都能建立有效的人工通气，插管的成功率始终是100% 不用喉镜等附加设备即可插入，尤其适用于院前急救及在狭小的空间(如救护车内)使用。不需移动患者的头颈部，患者在任何姿势都可插入，对有颈部疾患的患者(如颈椎骨折固定)尤为适宜。不需特殊训练，容易普及应用。适用于肥胖、颈部短粗的患者，这类患者普通气管插管的成功率极低。由于有远、近端两个气囊的保护，可有效的防止误吸和胃液返流入气管。,缺点,如果盲插管进入食管后，呼吸道分泌物易堵塞管腔，且在这种情况下，盲插管的通气是管壁上的侧孔，因此，造成吸痰困难，因而这也决定了它的另一缺点，盲插管保留时间短(一般保留12天)。,紧急气管插管时,无法预计可能存在的困难情况时