心电图的基本知识正式版课件

心电图的 基本知识 峰峰,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,2,一、什么是心电图,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,（一）心肌细胞的除极与复极,1心肌细胞的静息膜电位极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,3,心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内（快钠内流），使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。,（一）心肌细胞的除极与复极,3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,5,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,6,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,（二）心电波形的形成,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。,心脏特殊传导系统示意图,心脏特殊传导系统示意图,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,三、心脏解剖及生理功能,（一）心电图各波段的 组成（3波3期）,1、P波 2、P-R间期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、QT间期,心电图各波段的命名,P波最早出现较小的波，心房除极波P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线，代表心室缓慢复极的过程T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间,心电图波形、波段的命名及测量,P波，PR间期,波代表心房肌除极的电位变化。形态P：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。时间：正常人P波时间一般小于0.12s。大于，则左心房长大。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。大于，则右心房长大。PR间期：从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间。 心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,15,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,QRS波群的命名原则,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,18,2、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,3、胸前导联反映水平面情况,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,QRS波群代表心室肌除极的电位变化。时间：正常成年人QRS时间小于0.12s，多数在0.06-0.10s。波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS形，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超过2.5mV。正常人胸导联的R波自V1-V6逐渐增高，S波逐渐变下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，、导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。,Q波,Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4.正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。,ST段： 自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在 V1-V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4-V6导联及肢体导联不超过0.1mV。T波： 代表心室快速复极时电位变化。QT间期： 指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s,心电轴,心电轴 心室除级过程中全部瞬间向量的综合， 借以说明心肌细胞在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！ 窦房结 房室结（V2） 心室,平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧； 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,心脏循长轴转位,自心尖部朝心底部观察，设想心脏可循其长轴转位。正常时V3,V4R/S=1,为左右心室过渡波形。顺钟向转位：v5,v6R/S=1，提示右室肥大。逆钟向转位：v1,v2R/S=1，提示左室肥大。有2个可能性：解剖学上转位，心电位变化,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。 窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”5：心率=60除以RR或者PP间期的秒数,阵发性室上性心动过速,心房内有潜在的异位起博点，能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）房室结、心室也存在异位起博点。在紧急或病理情况下，一个异位起博点能以150250次/min极快速率激动！,100次/min的速率叫窦性心动过速0.12s;3、代偿间歇常不完全。,室性早搏 特点： 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇,（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波， PR0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）,心房颤动,3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,心房扑动（呈21下传）,心室扑动与颤动,肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习：P波：代表两侧心房的收缩QRS波：代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室,V1导联位于右侧胸骨旁第4肋间，刚好在心房上，这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。右房肥大： p波振幅增高。v1导联的p波如果是直立的，振幅0.15mV，如果p波是双向的，振幅的算术和等于0.20mV左房肥大， p波时间延长。 v1导联P波增宽0.12s，呈双向型，双向P波的终末部分比较大而宽,右心房肥大,左心房肥大,双侧心房扩大,胸前导联反映水平面情况,右心室肥大及心肌劳损,左室肥大,复习：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。 3，正常情况下，左心室的位置位于心脏的左后方，其壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左心室肥厚时，可使左心室占优势的情况显得更加突出。可产生在高度、深度都增大的QRS综合波，在胸导联中最明显。,左心室肥大,阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？首先，要检查V1中P波的时间及振幅；第二，检查V1中的R波及S波，再检查V5中的R波及S波。 这非常重要，请紧记！,房室传导阻滞,1：房室传导阻滞，表现在p波和QRS波的关系上。2:I度房室传导阻滞,P-R间期延长。3：II度房室传导阻滞，部分p波后面QRS波群脱漏。4：III度房室传导阻滞：P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s） 5小格,2、II度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室） 莫氏型 莫氏II型,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,III度房室传导阻滞,2018/1/10,诊断学/器械检查/心电图,62,Einthoven.Willem 1903