药理学 第25章 抗高血压药

第二十五章 抗高血压药 antihypertensive drugs,第一节 高血压病,一 血压相关概念血压是指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。1mmHg=0.133KPa。动脉血压形成因素1收缩压: 心脏射血；心输出量2舒张压: 外周血管(小动脉和微 动脉)阻力,二 高血压病定义,体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征. WHO建议,在静息状态下,动脉收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg为高血压。 (140mmHg/90mmHg),三 高血压病分类,1 原发性高血压（90%-95%）(高血压病) 继发性高血压 (症状性高血压) 发病机理 精神、神经学说 内分泌学说 肾源学说 遗传学说 摄钠过多学说,2 轻、中、重度高血压 高血压危象,高血压分期,类别 SBP DBP (mmHg) (mmHg) 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 临界高血压 140 149 90 - 952级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110,五 高血压病治疗,目的：1 控制血压至合理水平；青年人、中年人或患有糖尿病的高血压患者，收缩压降至130 mmHg以下,舒张压降至85 mmHg以下。 老年人，应至少使血压降至正常偏高, 即140/90mmHg以下。2 减轻高血压的临床表现和减少并发症；提高生命质量。,原则：综合疗法；阶梯疗法合理生活方式： 戒烟限酒、合理饮食（低钠饮食）、有氧运动、控制体重、心理平衡。药物治疗 ：单用；联合用药动脉血压形成因素 收缩压: 心输出量 舒张压: 外周血管阻力,第二节 抗高血压药物,一线抗高血压药物一 利尿药二 血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 三血管紧张素II受体(AT)阻断药四 肾上腺素受体阻断药五 钙拮抗药,一 利尿药,常用利尿药:噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪药理作用机制: 用药初期： 减少细胞外液容量及心输出量,血容量 长期给药： 血管壁细胞内Na+,作用特点：作用温和，单独应用治疗轻度高血压，或与其它药物联合应用治疗中、重度高血压。不良反应：低血钾、高血糖、高血脂、 高尿酸,二 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是高血压发病机制的重要因素。其中血管紧张素是已知最强的缩血管活性物质之一血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 (肝) 肾素 ACE 受体（AT1R AT2R） 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，促水钠潴留,代表药：卡托普利(短效) 依那普利(长效) ACEI作用机制: ACEI通过抑制RAAS中血管紧张素转化酶，阻止血管紧张素的生成,ACEI临床应用及特点：,1.适用于各型高血压2.降压时不伴有心率加快3.长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍4.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用5.能改善高血压患者的生活质量,降低死亡率,ACEI不良反应,发生率较低，主要有：1.首剂低血压 见于开始剂量过大2.刺激性干咳 常见于用药后1周3.高血钾 4.对胎儿发育有影响妊娠禁忌用药。5.其他 血管神经性水肿，低血锌引起的皮疹、味 觉及嗅觉异常，补锌可克服。,三 血管紧张素受体阻断药(ARB),1 作用机制:血管紧张素受体有两种亚型:AT1和AT2。心血管调节主要与AT1受体有关; AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织。ARB选择性阻断Ang和AT1结合, 抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降。,2 代表药物： 氯沙坦（第1个ARB） 坎地沙坦3 应用:各型高血压4 不良反应：较少，无干咳,四 受体阻断药,常用药物: 普萘洛尔 、阿替洛尔等。 1 作用机制： 阻断心脏1受体 降低外周交感神经活性 阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体，抑制肾素分泌 中枢降压作用,3 作用特点,(1)口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小剂量开始。(2)广泛用于轻、中度高血压的治疗，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。(3) 注意反跳现象。,五 钙拮抗药,1 代表药物： 硝苯地平(短效，现临床常用其缓释剂) 尼群地平(中效) 氨氯地平(长效),2 作用机制: 通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流,松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。 但可反射性兴奋交感神经,激活RAAS系统.3 不良反应：头痛、眩晕、心悸、踝部水肿,二线抗高血压药物,一 交感神经抑制药1 中枢性抗高血压药 2 神经节阻断药 3 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药 4 肾上腺素受体阻断药:1受体阻断药，1受体阻断药二、血管扩张药1 直接舒张血管药 2 钾通道开放药 3 其它扩张血管药三 新型抗高血压药物,一 交感神经抑制药中枢性抗高血压药,第一代中枢性降压药 代表药物:可乐定第二代中枢性降压药 代表药物:利美尼定,莫索尼定,(1)药理作用及应用治疗中度高血压，常用于其它降压药无效时。对胃肠道分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用,可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。,(2) 不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等;可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻;长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。,(1)作用机制: 主要是激动延髓头端腹外侧部的I1-咪唑啉受体，使外周交感神经张力降低，引起降压。 由于对2肾上腺素受体亲和力较弱，因此其口干、嗜睡等不良反应较第一代中枢降压药明显减轻。 第二代中枢降压药对血糖、胰岛素抵抗和脂代谢的有利影响.(2)应用:用于轻、中度高血压患者;不良反应少.,神经节阻断药,代表药:美加明 作用机制：对交感神经节和副交感神经节均有阻断作用,副作用多，现已少用。 主要作用麻醉辅助药控制性降压。,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药,代表药：利血平 (1)降压机制：选择性对交感神经末梢中囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。 (2)作用温和、缓慢而持久；因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片; 也用于制备溃疡病、单胺类耗竭模型.,肾上腺素受体阻断药（1）受体阻断药,哌唑嗪 作用机制与应用:选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快。降压作用较强、快。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。不良反应：首剂现象:表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量可避免。,肾上腺素受体阻断药（2）、受体阻断药,拉贝洛尔 通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。 适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。,二扩张血管药,直接舒张血管药 代表药物: 肼屈嗪、硝普钠。作用机制:直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。,肼屈嗪 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。硝普钠 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,钾通道开放药,代表药:吡那地尔、米诺地尔降压机制：是一类新型的血管扩张药，选择性作用于血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道，促进钾通道开放， 钾外流增多，细胞膜超极化， Ca2+内流减少， 血管平滑肌舒张，血压下降,吡那地尔 为强效血管扩张药，临床口服用于治疗轻、中度高血压，常与利尿药、受体阻断药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提高抗高血压的疗效。米诺地尔 为较强的小动脉扩管药。其不良反应有水钠潴留、心悸及多毛症。,其它扩张血管药,吲哒帕胺 降压机制 钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松弛小动脉平滑肌而产生降压作用；促进血管内皮产生抑制因子，抗心肌肥厚作用；（3）轻度利尿作用。应用: 临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者更适宜。不良反应轻，可见胃肠道反应，血糖升高、低血钾。,三 新型抗高血压药物,前列环素合成促进药：沙克太宁 肾素抑制药：依那克宁、雷米克林 5-HT受体阻断药：酮色林 内皮素受体阻断药：波生坦,第三节 高血压药物治疗的原则,一 根据并发症选药，保护靶器官糖尿病： ACEI和1受体阻滞剂冠心病：受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、ACEI肾功能异常：ACEI和利尿剂心功能不全：ACEI、新型钙拮抗剂合并甲状腺功能亢进，首选受体阻滞剂。脂质代谢异常者，选用1受体阻滞剂前列腺肥大患者，首选l受体阻滞剂。,二 有效治疗,平稳降压,理想的降压治疗：每日一次用药的情况下，提供 24小时理想的血压控制。治疗个月后达到降压目标值： 继续治疗;血压控制一年以上可减少剂量;切忌突然停药治疗个月后未达到降压目标值： 增加剂量;改用另一类降压药; 联合用药;有明显副作用： 改用另一类降压药, 减少剂量.,三 终生治疗 四 个体化治疗,应