护理查房作业张池

,护理查房,张 池,目录,护理查房的定义护理查房目的及作用护理查房的流程护理查房记录举例,护理查房的定义,护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实以及寻找最佳的护理解决方案。,护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效 果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,护理查房的流程,(1)主查人说明查房目的 。(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。,护理查房的流程,(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。,流程,主要内容： 1责任护士简述病情经过。 2.责任护士汇报病人存在的护理问题 潜在的问题。 3 讲述现在给病人的护理措施。 4健康教育评价： 如何预防疾病的复发以及潜在问题的预防,护理查房,在讨论中解决护理问题,护理查房举例,病人床号： * 床病人姓名： 某 *诊断：蛛网膜下腔出血 基本资料： 患者男性，56岁，因晨起突发剧烈头痛急诊入院。入院时烦躁不安剧烈头痛、呕吐。测T：36.8OC, P:112次/分，R：20次/分， BP：180/110mmHg。,1、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或34周后进行为宜。,脑血管影像学检查,2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。 3、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法.,护理问题与诊断,P1：疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：潜在并发症：再出血、脑疝P3: 发热 与感染有关P4：恐惧 与剧烈头痛有关P5：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 有关,P1：疼痛：头痛,相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1 绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息46周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。 2 镇静止痛：头痛、烦躁不安、可给予适当的遵医嘱予镇静镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护。,P1：疼痛：头痛,3.防治脑血管痉挛： 钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续514天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，2040mg/次，3次/日。 扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。 脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，1030ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液510ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。,P2:潜在并发症,相关因素：再出血、脑疝预期结果：防止SAH。护理措施：1.病人需绝对卧床4-6周，抬高床头15-30度避免搬动，或过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视。 3.低盐低脂饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅。 4.保持乐观情绪，避免精神刺激。效果评价：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.,P3 发热,与感染或体温调节中枢障碍、吸收热等有关。一般发病后23h出现中度发热，在38左右以后逐渐增高至40以上，表现为面色潮红，全身乏力等。在无感染情况下约2周左右体温降至正常。每4h测体温 可采取物理降温 注意 口腔 床单 病人身体和衣服 的护理 及时补充水分,P4:恐惧,相关因素：与剧烈头痛、相关知识缺乏、担心预后效果有关预期结果：病人了解引起SAH的相关知识，并能采取相关措施。护理措施：1. 向病人讲解本病的相关知识，安慰患者及家人。效果评价：病人能复诉主要事项，能积极配合治疗护理。,P5：有皮肤完整性受损的危险,相关因