深圳市社会医疗机构临床检验实验室

深圳市社会医疗机构临床检验实验室2014年度质量检查结果点评及改进措施,2014年11月28日,质量方针,准确及时 优质服务科学管理 持续改进,基本情况,10月30日至11月18日对58家社会办医院临床实验室进行医疗质量评估。 部分医院领导对实验室工作不够重视，人员配置不足，人员稳定性差，整体学历与职称相对偏低，导致工作延续性差，外出培训学习机会少，继续教育工作严重滞后；仪器配置不足、落后及陈旧等因素，影响实验室质量。 部分医院院领导重视，科主任责任心强，人员稳定，仪器配置档次较高，认真按医疗质量评估标准完成各项日常工作，实验室的室内质控和室间质评的工作做得相当出色，取得优秀的成绩值得推广和学习。,存在问题,1. 部分实验室所写的操作规程项目，未在实际工作中开展。2. 检验项目操作规程制定格式和内容不规范。3. 工作人员不按操作规程完成。4. 报告单信息不完整。（如：标本接收时间、结果报告时间、项目方法学）5. 报告单发放没有注意保护患者的隐私权。6. 不及格标本处理，程序记录不规范。（如：签名不规范、无时间记录）,存在问题,7. 检验项目室内质控不完整。特别是免疫项目的酶联法，90%未在酶标仪测定数据。化学发光检测的项目质控不完善（如：每周一次或每月一次）。凝血实验项目部分质控，未能保证质量。生化质控没有把握失控判断规则。8. 定期室内质控总结，大部分医院实验室都是科主任一人完成，科室工作人员对总结内容了解太少，对促进今后工作起不到应有的作用。,存在问题,9. 质控图的信息不完整，部分有数据无信息，部分有质控图电脑无数据。10. 室内质控和室间质评，失控处理程序和记录不完整。特别是表格不规范。11. 部分实验室室间质评参加项目不完整，个别医院没有参加。12. 仪器的保养和维修记录不规范，部分仪器没有校正报告。,实验室质量体系的文件表格范例根据本次检查情况，综合整理的内容，提供部分表格，仅代表个人建议，供参考。,作业指导书范例,检验科临床不合格标本的处理规程,【目的】及时发现和处理临床送检的不合格的检验标本，确保检测结果的准确可靠。【样本来源】临床送检或本科自采的所有血液体液和分泌物标本。【操作方法】采集和接收登记的临床标本应完全符合以下内容：姓名、性别、年龄、送检科室、医生姓名、标本类型、标本编号或条形码序号、检验项目名称、标本数量等。接收到与上述内容不相符合的标本，或送检标本外观有破损、污染等明显不符合要求的标本时，应及时在临床不合格标本登记本上详细记录。,处理方法：如送检申请单与标本姓名、编号或条形码不符的标本应立即退回送检部门，重新核对，另贴标签送检。申请项目与送检标本类别不符，标本容器（如采血真空管）不符时，应拒收并立即退回送检部门核对后，重新采集送检。送检标本数量或采集量不符合检测要求时应拒收并立即告之送检方，补送标本。送检标本被污染、有破损时。应立即按常规方法对标本容器外包装消毒处理，或立即更换容器后重新张贴标签后检测。血液标本有严重溶血时，应在检测原始记录及报告单上注明，如检测结果异常应及时通知临床医生重新采集送检。填写不合格标本退回通知单；对拒收或退回重送的标本应填写退回通知单，并应有送检部与接受者签名。,不合格标本登记表,送检者,退样人,临床不合格检验标本退回通知单,姓 名_ 科 室_ 住院号 _ 标本号_ 标本数量_ 检测项目_ 因以下原因判定为不合格标本本次处理方式：试做 拒收 重取标本 联系抽血护士，为保证检测结果和信息的准确可靠， 请重送检符合要求的标本，特此告知，感谢你的支诗与理解。 检验科 年 月 日标本不合格原因：标本不符要求，（抗凝管选择不当、应送血清而送全血，中度以上溶血、脂血、抗凝管有凝块、量少、未贴条形码等）标本信息或申请单信息不当（申请单书写潦划姓名不清，标本管与检验单信息不符等）其他原因_ 被退回者签名：_ 接收者签名：_ 退回时间：_ 年 月 日 注：一式两份（一份检验科保存，一份临床科保存）。,检验科仪器、网络故障维修记录表,检验科与临床科室沟通记录表,危急值报告登记表,仪器使用保养记录表,操作员： 核对者： 主任签名：,检验结果报告单,项目 检测方法 结果 单位 提示 参考值甲状腺功能五项（FT3,FT4,TGA,MCA,hTSH）游离三碘甲状腺原氨酸 电化学发光法 5.39 pmol/L 3.10-6.80本检测仅对来样负责。如果对结果有疑义，请在收到结果后7个工作日内与我们联系，多谢合作！ 主检： 审核： 批准：,检验科室内质控 月检查记录表,质量工作会议_月份,今后工作质量评估的思路,1. 实验室经多年质量评估检查，日常的资料基本具备，今后检查增加现场室内质控抽检项目。例：本年对部分医院实验室室内质控现场抽检，发现个别实验室临床生化5个项目超3.SD（失控）。2. 仪器硬件要求，具体由专家组讨论决定，报卫计委批准。3. 室内质控的项目要求细化，分为：血液学、临床化学、凝血实验、免疫学、尿液检验、微生物检验。4. 室间质评检查（上一年度回报结果）。5. 仪器的校正由厂家出具的校正报告书。6. 室内质控图，如电脑保存有完整数据和质控图，可以不用纸质质控图。7. 每月的质控小结，要求全科工作人员参加。8. 每月与临床科室沟通。,总结,一年一度的质量评估对我市社会办医院临床实验室工作有很大促进，特别是对质量管