烟雾病业务学习

烟雾病业务学习,烟雾病烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病。 疾病介绍烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧 图一典型烟雾病脑血管造影表现颈内动脉正侧位。A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会 Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease）。,西医学名：烟雾病 英文名称：Moyamoya Disease 其他名称：烟雾综合征 所属科室：外科 - 神经外科 发病部位：颅脑 主要症状：缺血症状 主要病因：病因不明 传染性：无传染性,疾病介绍,烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”（图1）。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。该病可合并动脉瘤及动静脉畸形。,近年来烟雾病的基础及临床研究进展迅速，使我们在烟雾病的病因、病理、外科治疗及自然史等方面有了更深的认识，然而我们仍需要更深、更全面地研究和理解烟雾病，让烟雾病患者获得更好的长期疗效。图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧,图1：典型烟雾病脑血管造影表现。A：右侧颈内动脉正侧位，B：左侧,图一典型烟雾病脑血管造影表现,颈内动脉正侧位。A-B：显示双侧颈内动脉末端至大脑前动脉、大脑中动脉起始段狭窄，并且颅底可见典型“烟雾状血管”。1997年，颅底动脉环自发性闭塞（烟雾病）研究委员会 Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) 发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起特征性的颅底异常血管网形成的脑血管疾病。烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征或称类烟雾病（Moyamoya syndrome or quasi-moyamoya dsease,流行病学,烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。既往文献报道日本烟雾病的年患病率与发病率分别为3.16/100,000及0.35/100,000，女性患者较男性患者多（约1.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5岁及40岁。2008年日本北海道的一项全民调查结果与传统统计数据差别较大1，该研究显示烟雾病的年患病率与发病率分别为10.5/100,000及0.94/100,000，女性患者较男性患者多（约2.8:1），该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。该病在东亚其他地方发病率约为日本的1/3左右，而欧美的发病率大约为日本的1/10左右。,流行病学调查显示烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，且有着独特的流行病学特征：女性明显高发，且平均发病年龄明显低于散发病例。42,发病原因,烟雾病的病因不明，但病理生理方面理已有较多研究。通过术中观察及组织学检查发现烟雾病患者基底动脉环的主要分支内膜增厚、内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。内膜增生主要为平滑肌细胞增生并伴有大量细胞外基质，而内膜及内弹力层几乎没有磷脂沉积，这与动脉粥样硬化不同（图2）。烟雾病患者的心脏、肾脏及其他器官的动脉也可见到类似的病理改变，提示该病不单纯是脑血管疾病，有可能是一种系统性血管疾病。最近的研究表明半胱天冬酶-3依赖的细胞凋亡机制（caspase-3-dependent apoptosis）可能与上述病理变化相关。烟雾状血管是扩张的穿通支，可发生血管壁纤维蛋白沉积、弹力层断裂、中膜变薄以及微动脉瘤形成等许多不同的病理变化。烟雾状血管亦可发生管壁结构的破坏及继发血栓形成。这些病理改变是临床上烟雾病患者既可表现为缺血性症状，又可表现为出血性症状的病理学基础。,图2：A：烟雾病患者X颈内动脉末端及其分叉部术中照片，,可见颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始段外径变细，但前交通动脉、后交通动脉及A1发出的穿通支直径正常。B：烟雾病患者Y颈内动脉末端组织学检查（HE染色），显示颈内动脉末端内膜增厚、内弹力层不规则及中膜变薄。,烟雾状血管的形成提示该病有丰富的血管新生过程，因此大多数学者在研究中检测血管新生因子在烟雾病发生、发展中的作用。已有的研究发现多种生长因子及细胞因子与烟雾病的脑内血管新生相关，如血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、血小板源性生长因子、前列腺素-2、白细胞介素-1及可溶性细胞粘附分子等。,（1） 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）：是一种分子量在4045KD的分泌性糖蛋白，可刺激血管内皮细胞增生，促进血管形成和血管通透性增加。由于Willis环进行性狭窄或闭塞，脑组织必然有一定程度的缺血缺氧，而缺氧是刺激VEGF表达上调的重要因素，且可能是促使血管新生过程启动的始发因素。因此烟雾病发生过程中极有可能存在VEGF激发表达的因素已经发现烟雾病的血管内皮细胞、平滑肌细胞、硬脑膜及脑脊液和血清中均有VEGF的高表达。,碱性成纤维细胞生长因子,：可促进血管内皮细胞和平滑肌细胞的有丝分裂并增强其分化，同时又是一种趋化因子，对内皮细胞、成纤维细胞和星形胶质细胞均有趋化作用。已经发现烟雾病者颈内动脉末端增厚、狭窄部位bFGF染色呈强阳性，而且颞浅动脉、脑膜中动脉血管平滑肌细胞及内皮细胞上存在bFGF及其受体，染色结果均强于对照，提示bFGF可能在烟雾病的发生过程中起着重要作用，可能既刺激血管内皮细胞和血管平滑肌细胞增生，导致颈内动脉末端狭窄或闭塞，同时又刺激血管再生，促使颅底和皮层表面形成异常血管。而这两种不同的作用可能与bFGF浓度的不同有关。,肝细胞生长因子,：也是一种强有力的血管生成促进因子 。血清HGF 浓度的升高在烟雾病的演变中可能既起着促进侧支循环及颅底异常血管网形成的作用, 又发挥着强大的神经保护作用。此外，HGF虽然没有直接刺激血管平滑肌细胞生长的作用, 但有实验表明它却对其具有趋化作用, 可以刺激平滑肌细胞移行 。故血清中升高的HGF很可能也参与了促进烟雾病动脉内膜进行性增厚的病理过程。,血小板源性生长因子,：最早是由血小板中分离而得，有研究表明，PDGF也会影响血管内皮细胞，诱导血管生成。PDGF-B与VEGF共同作用于新血管形成，促进内皮细胞及平滑肌细胞的稳定性。血管新生过程中PDGF的缺乏可导致新生血管的脆弱易出血及组织缺血缺氧。已有研究发现PDGF-B与烟雾病尤其是出血性明显相关。,前列腺素-2（prostaglandin E-2, PGE-2）与白细胞介素-1（interleukin-1， IL-1）：对起源于头皮动脉的平滑肌细胞研究发现，IL-1可导致PGE-2水平增高，进一步的研究发现，烟雾病患者的PGE-2水平显著增高。据此推测，过量的PGE-2可降低血管紧张度，增加管壁通透性，从而使血管更容易接触到各种促进内膜增生的生长因子及细胞因子；同时PGE-2抑制平滑肌细胞的移行阻碍了管壁损伤后的快速修复，进一步增加了血管通透性和平滑肌细胞与各种因子接触时间；另外，PGE-2与IL-1还可诱导血管内皮生长因子（VEGF）的表达，后者也能促进血管形成，增加血管通透性。因此，PGE-2与IL-1可能在烟雾病的发病过程中发挥作用。,可溶性细胞黏附因子（soluble vascular-cell adhesion molecule）：检测烟雾病患者血清及脑脊液中的可溶性黏附分子水平，结果发现三种亚型（细胞内黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、E-选择蛋白）在脑脊液中水平均显著升高，在血清中则无显著变化。因此推测烟雾病可能由慢性中枢神经系统炎症所致，但亦不能完全排除脑脊液中黏附分子来源于血管内皮细胞的可能，因为同时检测白蛋白指数（可反应血脑屏障功能），结果提示血脑屏障有轻度损害。究竟可溶性黏附分子与烟雾病发病直接相关，还是外周血液循环泄漏亦或是脑缺血后改变导致其升高，尚有待于进一步研究。,细胞外基质,：包含了高度组织化的蛋白多糖和蛋白质，为内皮细胞提供支持作用，作为内皮细胞与其他因子（纤溶酶原激活剂、金属基质蛋白酶、类肝素酶、糜蛋白酶、类胰蛋白酶、组织蛋白酶类等）相互作用的容器，激活血管生成。基质中的金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)与烟雾病关系密切，MMP可通过改变ECM组成成分（包括IV型胶原，层粘连蛋白，纤维连接蛋白）而影响血管的稳定性。在血管新生过程中，MMP通过影响血管的稳定性，为bFGF、VEGF、TGF-等介导血管新生创造条件。15,临床表现,儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、可逆性神经功能障碍（reversible ischemic neurologic deficit, RINDs）及脑梗（cerebral infarction）。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。,(一)发病原因,虽然以前有学者发现个别家族中母子或兄妹，或孪生姐妹有类似疾病，考虑与先天因素有关，但目前根据临床，病理，免疫及动物实验研究可以认为本病是一组后天获得性闭塞性脑血管病，据文献报道多种疾病均可引起本病，但最多见的是原发于脑底动脉的闭塞性脑血管病。点：,目前有关此病的病因尚不完全清楚，并且各个学者对此病的观点也不一致，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病，概括起来有以下两种观,1.先天性脑血管畸形 认为此病是先天性脑血管畸形的根据有,(1)脑底畸形血管团不见于正常造影片，属于异常血管。(2)此病以儿童为多见，且无明确的病因可寻。(3)有些病例合并其他先天性脑血管病，如脑动脉瘤或脑血管畸形。(4)有报道此病具有家族性，铃木二郎于1983年报道此病在日本人7%有家族史，鸣海新还报道了一个血族结婚的家族中有1兄2妹3人发病，欧洲也有家族史报道，并在一对孪生子中发生此病，故认为有遗传倾向。(5)所表现的异常血管网与胚胎6周时胎儿脑血管形成过程的阶段相似。(6)脑血管造影及尸解表明颈内动脉呈均匀地狭窄，无节段性狭窄等表现。国内刘多三于1980年报道3例烟雾病尸解结果，他发现在Willis主干动脉内膜及外膜均有少量单核细胞浸润，因此，他认为这是一种先天性颅底动脉环发育不全伴有后天的某些血管慢性炎症，致使血管内腔狭窄和闭塞，或免疫性血管反应与炎症的结果，使侧支循环建立。,2.后天性多病因性疾病 其根据为,(1)脑血管造影的动态变化，临床症状，病程在一定时间内呈进行性发展，尤其是儿童，病程的进展倾向更大。(2)有许多疾病可导致此病，例如脑膜炎，非特异性动脉炎，多发性神经纤维瘤病，放射线，外伤，梅毒，螺旋体病，结核性脑膜炎，脑瘤，颅内感染，视神经胶质瘤，老年性动脉粥样硬化症及视交叉部肿瘤等均可导致类似的病理改变。(3)脑血管的异常血管网的特殊变化是由于脑底动脉闭塞后形成的侧支循环代偿供血的结果。国内多数学者认为此病是一种后天性疾病，1986年刘群对5例烟雾病尸解作了血管组织免疫化学染色，均在血管壁上发现有大量IgG抗体沉着，认为此病为某种变态反应性疾病，铃木报道10例中7例有扁桃体炎，3例分别有结核性脑膜炎，头枕部疖肿及咽部脓肿等，Stockman曾报道7例镰状细胞性贫血的患者合并此病，Suzuki报道日本高山族人群发病率高，认为是过敏性动脉炎所致。,(二)发病机制,1.病理解剖学 烟雾病的病理解剖变化主要有以下三种改变。(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄：颈内动脉分叉部，大脑前动脉和大脑中动脉起始部，脑底动脉环管腔狭窄，闭塞，受损的动脉表现为细小，内皮细胞增生，内膜明显增厚，内弹力层增厚而致使动脉管腔狭窄或闭塞，中膜肌层萎缩，薄弱与部分消失，可有淋巴细胞浸润，狭窄闭塞的颈内动脉病理改变为：内弹力层高度屈曲，部分变薄，部分断裂，部分分层，部分增厚;内膜呈局限性离心性增厚，内膜内有平滑肌细胞，胶原纤维和弹力纤维;中层明显变薄，多数平滑肌细胞坏死，消失，闭塞性血管的病变性质有的符合先天性动脉发育不全，有的为炎性或动脉硬化性改变，有的为血栓形成，例如钩端螺旋体病引起者为全动脉炎。,(2)异常血管网：主要位于脑底部及基底节区，表现为管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等，异常血管网为来自Willis环前，后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管，这些血管通常动静脉难辨，狭窄的异常血管网小动脉的内膜可见有水肿，增厚，中层弹力纤维化，弹力层变厚，断裂，以致淤血屈曲，血栓形成闭塞，扩张的小动脉可表现为中层纤维化，管腔变薄，弹力纤维增生，内膜增厚等，有时内弹力层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤而破裂出血，随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数量减少，狭窄动脉增加。,(3)脑实质内继发血液循环障碍的变化：表现为出血性或缺血性及脑萎缩等病理改变。电镜下观察证明烟雾病是一种广泛的影响脑血管的疾病，最明显的变化就是平滑肌细胞的变性，坏死，消失和内弹力层的破坏。,2.病理生理学,当血管狭窄，闭塞发生时，侧支循环也在逐渐形成，侧支循环增多并相互吻合成网状，管腔显著扩张形成异常血管网，异常血管网作为代偿供血的途径，当脑底动脉环闭塞时，脑底动脉环作为一个有力的代偿途径已失去作用，因此，只有靠闭塞部位近端发出的血管，通过扩张，增生进行代偿供血，这些代偿作用的异常血管网可延续形态及走行大致正常的大脑前，中动脉，如果血管闭塞的部位继续向近侧端发展，就可能使异常血管网的起源处闭塞，从而导致异常血管网的消失，因此，异常血管网的形成是特定部位闭塞的特殊代偿供血的形式，而不是本质的东西，它可见于Willis环的前部，也可见于其后部，如果闭塞继续发展而闭塞了异常血管网的起始点，或闭塞部位在起点的近端，那么可没有异常血管的出现。,3.发病机制,血管中层平滑肌细胞的破坏，增生与再破坏，再增生，反复进行可能是烟雾病发病的形态学基础。当血管狭窄或闭塞形成时，侧支循环逐渐建立，形成异常血管网，多数异常血管网是一些原始血管的增多与扩张形成的，当血管闭塞较快以至于未形成足够的侧支循环进行代偿供血时，那么，临床上就表现为脑缺血的症状，若血管闭塞形成后，其近端压力增高，造成异常脆弱的，菲薄的血管网或其他异常血管破裂，临床上就出现颅内出血的症状，当颅内大动脉完全闭塞时，侧支循环已建立，病变就停止发展，由于病变的血管性质不同，病变的程度不一，侧支循环形成后在长期血流障碍的作用下，新形成的血管又可发生病变，故其临床症状可表现为反复发作或交替出现。,辅助检查,1.脑血管造影脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。典型的表现为双侧颈内动脉床突上段狭窄或闭塞；基底部位纤细的异常血管网，呈烟雾状；广泛的血管吻合，如大脑后动脉与胼周动脉吻合。可合并ACAs和MCAs近端狭窄或闭塞，约25%患者椎基底动脉系统亦存在狭窄或闭塞。脑血管造影还可用于评价烟雾病的进展变化，用于血管重建手术后评价。1969年Suzuki和Takaku提出的根据脑血管造影表现不同，将烟雾病分为6期的分期标准被普遍接受并广泛应用于临床（图3）。,鉴别诊断,烟雾病的病因至今尚未阐明，其诊断需要排除动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等已知病因引起的烟雾综合征（或称类烟雾病）,药物治疗,用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无临床试验证实。对于有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率,外科治疗,烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。一、直接血管重建手术包括：（1）颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用；（2）枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时采用；（3）枕动脉-大脑后动脉吻合术。,二、间接血管重建手术包括,（1）脑-硬脑膜-动脉血管融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)；（2）脑-肌肉血管融合术(encephalo-myo-synangiosis，EMS)；（3）脑-肌肉-动脉血管融合术(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)；（4）脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)；（5）环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术；（6）大网膜移植术。,根据不同术士术后管造影得出的经验是,在间接手术血管供体的选择上，：颞深动脉和脑膜中动脉根据不同术式术后随访血在术后引起的新生血管吻合要明显好于颞浅动脉，颞浅动脉作为间接手术的供体血管，效果很差，但是在直接手术中，颞浅动脉是最好的供体血管。因此，我们设计了新的手术方式，采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合颞肌贴敷、硬膜翻转贴敷的组合术式，并将之命名为颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术+脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA-MCA anastomosis combined with encepho-duro-myo-synangiosis, STA-MCA+EDMS）。随访DSA发现间接手术形成的脑膜中（副）动脉、颞中深动脉、蝶腭动脉均与皮层动脉形成的不同程度的吻合并相应的较术前明显增粗（图5）；术后CT灌注显示，吻合侧术后皮层血流量、血容量及血流峰值时间以对侧为参照，与术前相比明显改善（图6）。,术前与术后比较图,。,手术疗效,1、缺血型烟雾病患者的手术疗效血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、减少患者缺血型卒中的发生率。从1970年开始，各种血管重建手术方案被运用于临床，可分为直接、间接血管重建手术与两者组合三大类手术方案。早期各种手术方案都是根据临床疗效提出的，无临床试验证实。随后有大量的文献资料及临床研究表明血管重建手术能有效地改善烟雾病患者的缺血状态。目前可获得的文献资料表明，对于儿童患者，直接血,管重建手术能明显改善患儿脑缺血状态，脑血管造影显示在缺血去能建立良好的