急性腹泻苏长兵

急 性 腹 泄,镇巴县人民医院,主讲人：苏长兵,学习要求,1、腹泻分哪些类型？2、什么是急性腹泻？3、评判急性腹泻病情急重的标准？4、紧急处理腹泻患者的原则？5、,腹泻的分类,腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急，病程在2-3周之内，极少超过6-8周。慢性腹泻指病程至少在4周以上，常超过6 -8 周，或间歇期在2 -4 周内的复发性腹泻。,急性腹泻,24小时内出现排便次数增多（3次），粪质稀薄或水样。一般一日大便次数达10次以上。或伴有1次的血性粪便病程不超过14天,Manatsathit S, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17： S54-71.,【病因分类】,急性腹泻常见原因是感染和药物。1.肠道感染是引起急性腹泻最常见的病因，可分为：（1）细菌感染：1）：细菌性痢疾：起病急，常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感。可伴有恶心与呕吐。腹泻特征为粘液性脓血便，每日次数不等。显微镜下发现大便含大量红细胞、白细胞、大便培养可发现痢疾杆菌。,2）沙门氏菌属感染：多有不洁饮食史，常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主，少有脓血，大便每日3-5次不等。大便培养可发现致病菌。3）大肠杆菌肠炎：常有不洁饮食史。起病较急，可有畏寒、发热及腹痛，腹泻等症状。可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主，也可有粘液和脓血。大便培养可发现致病菌。4）小肠弯曲菌感染：症状一般较轻，表现为中上腹部疼痛伴有腹泻，以稀便或水样便为主要表现。抗生素治疗效好。5）小肠、结肠耶尔森菌感染：临床表现与弯曲菌感染相似，腹泻等症状常较轻。,7）急性出血坏死性小肠炎：多认为与产气荚膜杆菌感染有关。起病较急，腹痛、腹泻等症状一般较重。腹痛较剧烈且可遍及全腹，可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便，每日10余次不等，继而可带血。重者大便可为血水样。常伴有畏寒、发热、恶心或呕吐等症状。本病以青少年多见。6）肠道金黄色葡萄球菌感染：起病较急，可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主。可伴有少量粘液脓血，大便培养可确立诊断。本病常有使用广谱抗生素，激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。,8）伪膜性肠炎：临床特点为大便次数多，重者每日可达20次以上，粪便可有粘液脓血甚至呈血水样，有时可排除呈蛋花样的伪膜。常伴有发热、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。9）霍乱：系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一，轻者症状较轻，常为水样泻，每日次数不等，可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。重者大便次数更多，大便可呈米汤样，患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒症状。大便培养可找到致病菌。,（2）原虫与寄生虫感染：1）阿米巴痢疾：起病一般较急，常有发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻每日数次至十余次，大便伴粘液脓血，有时呈暗红或果酱样，量较多，具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑治疗有效。2）急性血吸虫病：一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者。常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状。腹泻并不严重，每日3-5次不等。可为稀便或带有粘液。如果患者是反复多次感染，则常伴有肝脾肿大等表现。,3）梨形鞭毛虫感染：大便每日3-5次，多为稀水样便或稀便，少有粘液。粪便找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。4）滴虫感染：肠道滴虫感染也可导致腹泻，大便每日数次不等，以稀便为主，可带粘液。（3）病毒感染多见于：肠道轮状病毒感染；肠道腺病毒感染。临床状况一般较轻，可有腹痛、腹泻等。腹泻每日数次不等，以稀便或水样便为主。,（4）真菌感染：长期应用应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者肠道可发生真菌感染，引起肠粘膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻。表现为大便次数增多，轻者为稀软便可伴粘液，每日数次不等，有时大便呈蛋清样表现。重者大便可呈粘液脓血样，粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。,2、食物中毒,（1）进食了被金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、嗜盐杆菌、或肉毒杆菌等污染了的食物后，可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状，称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便，常伴有粘液、少数可有脓血。（2）服用了毒物、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主，少有脓血，可伴有呕吐、腹痛等症状。,3、变态反应,如食物过敏（牛奶、鱼、虾，海鲜产品等）可引起腹痛、腹泻。过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主，常伴有腹痛。,4.药物,多种药物可导致腹泻。如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹泻常以稀便和水样便为主，常无粘液脓血。,急性腹泻最重要的诊治策略,重视分析急性腹泻的临床资料,分辨出严重的腹泻患者给予及时的救治,针对感染性或非感染性的各种病因给予恰当的处理,临床资料收集与分析,病史询问要点,大多数急性腹泻症状在2-4天内恢复,若病程超过7天,需要考虑寄生虫感染和（或）免疫抑制状态如HIV感染等特殊问题,间断性急性腹泻则要考虑有慢性基础疾病可能,病史询问要点,单纯急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染,脓血便或血便是肠道侵袭性病变的报警症状，需要考虑特殊病原菌感染,水样便或米汤样便,量大不止,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱,恶心、呕吐,腹痛,里急后重,发热,病史询问要点,常见于细菌毒素污染引起食物中毒或病毒性胃肠炎,小肠疾病脐周痛，便后不缓解；而结肠疾病下腹痛，且便后缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛,结肠性腹泻,急性细菌性痢疾、伤寒、急性血吸虫病、病毒性肠炎、甲状腺危象,皮疹,伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜,食源性感染史,流行病学史,食物过敏史,旅行史,病史询问要点,服药史,免疫状况,基础疾病,体格检查重点-评价脱水状态,体格检查重点-腹部体检,腹部体检包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。急性腹泻病人一般不应出现腹部肌紧张和反跳痛。出现腹部肌紧张和反跳痛时，应高度警惕并采取进一步检查措施，排除阑尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性结肠炎等危重疾病对于年龄50岁的腹泻患者，应常规直肠检查,实验室检查,评估急性腹泻的初始实验室检查粪便白细胞增多提示炎性腹泻，需要考虑进行粪便培养含有血和粘液粪便以及粪便隐血试验阳性时，需要进行粪便微生物检查,根据病情进行病原菌培养,（1）频繁排出少量含有血和粘液粪便，体温38.5, 24小时内排出不成形粪便超过6次（2）病程超过48小时的50岁以上腹泻患者伴有重度腹痛，或70岁以上的老年腹泻患者（3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受肿瘤化疗),肠镜检查,当粪便培养不能鉴定像虫卵和寄生虫这种病原微生物情况下，可考虑乙状结肠镜和切片获得病原性证据,在有脓血便而粪便培养阴性时，实施结肠镜检查也有助于鉴别炎症性肠病,病情评估与诊断,首先排除急腹症或全身性疾病,这些病症病情危重，需要予以特别处理，因此提高警觉性，详细询问有关病史和体检，可以最大限度地减少误诊,关注特殊状况的急性腹泻病,老年人（65岁）腹泻旅行者腹泻抗生素相关性肠炎出血性结肠炎(肠出血型大肠杆菌、产志贺菌毒素大肠杆菌)暴发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向的急性腹泻,排除服用含有致泻作用的药物副作用,5-氟尿嘧啶、利血平新斯的明、泻剂、含有钙或镁抗酸剂，秋水仙素，抗生素,停用和对症治疗,以呕吐为主要症状者腹泻,食物中毒,潜伏期短、突然、集体暴发一般没有发热和明显脱水和食用某种食物有明显关系，停止食用中毒食品后,发病很快停止,病毒性胃肠炎,起病急恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适病程短，病死率低各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似,水样腹泻,水样腹泻系指粪便多为稀水便，无血性成分，镜检红白细胞不多，是病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和或吸收障碍而导致的腹泻，又称分泌性腹泻，多不伴有发热56 月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以肠产毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。,出血性腹泻,出血性腹泻系指含有肉眼可见的血和粘液粪便，是病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻，又称为炎性腹泻，常伴有发热粪便为粘脓或脓血便,要考虑为细菌性痢疾;如血多脓少、呈果酱样,多为阿米巴痢疾。此外,应考虑侵袭性细菌感染,如肠侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等,病情评估与处理,评估水样便腹泻的脱水程度 -确定补液方案,以中度-重度脱水作为有临床意义的成人脱水征象，需要积极补液治疗对于突发水样便腹泻伴轻度脱水的病人，也需要早期口服补液溶液，防止体液缺失,口服补液疗法（ORS）,ORS具有服用方便和降低医疗费用的益处，适用于轻、中度脱水以及没有明显呕吐的患者口服补液盐配方为:氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml,首日口服补液量大约是累计损失量的1.5-2倍加上继续损失量总量不超过3000ml,不宜口服浓度过高和饮用速度过快腹泻停止后即停服脑、肾、心功能不全及高钾血症患者慎用,静脉补液疗法,伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速积极静脉输液和支持监护剧烈呕吐或不能耐受口服ORS的轻中度脱水病人病人意识模糊，为避免发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液,乳酸林格氏溶液, 含钾浓度为4毫克当量/ L，符合生理状态，可以根据脱水严重程度大量迅速补充,中度至重度脱水,头4h内输入补液总量的1/2，其余4h补充完毕。重度脱水，第1h内的补液量应占总量1/2，其余4h内输完,判断血性便腹泻的可能病因，酌情抗微生物治疗,出血性腹泻一般仅伴有轻度脱水，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗在排除阿米巴结肠炎和肠出血性大肠杆菌后，以及老年病人或有易于发生败血症的状况可以经验性抗生素治疗，不需要等待大便培养结果氟喹诺酮类药物是首选抗生素之一，连续应用3-5天经验性抗菌药物治疗3-5天后，仍有血性便腹泻，病情没有改善，则需要重复粪便镜检和培养，并考虑乙状结肠镜或结肠镜活组织检查,对症治疗药物选择,洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鸦片酊和其他鸦片类药物药理作用主要是减弱肠道蠕动，使肠内容物通过延迟，利于肠内水分的吸收，有助于缓解轻中度分泌性腹泻症状洛哌丁胺不具有成瘾性，是最常推荐用于无并发症成人腹泻的对症治疗药物应避免用于伴有高热血性便腹泻、免疫缺陷宿主、以及伴有腹泻的败血症倾向状况,对症治疗药物选择,阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱抗胆碱能药物不能减少排便量和次数，但对于解除腹部绞痛有一定疗效大剂量抗胆碱能药物有口干、心悸、尿潴留、视力模糊、肠梗阻和青光眼恶化,对症治疗药物选择,蒙脱石、无水铝硅酸盐、次碳酸铋、铝氢氧化物和鞣酸吸附剂可以吸附肠毒素，并阻止毒素黏附于肠粘膜。所以吸附剂早期使用，才有可能达到疗效吸附剂仅仅可以使腹泻次数减少，但不能减少体液丢失，不能改善脱水情况，对伴有发热的血性便腹泻作用较差,对症治疗药物选择,益生菌在病人肠道内繁殖并产生代谢产物，可以增加粪便酸度和阻止肠病原菌生长；可以防止细菌侵袭肠组织；可以合成短链脂肪酸有益于肠粘膜修复；可以增加水和电解质的吸收在儿童中，有研究表明，益生菌的使用可以减少急性腹泻的临床过程；在成人中，主要用于慢性腹泻及抗生素相关性小肠结