儿童结核诊断与治疗进展杭州

小儿结核诊断与治疗进展江 载 芳,Distribution of notified cases by Region, smear-positive cases, 1997,WPR29%,AFR19%,AMR11%,EMR4%,EUR9%,SER28%,Estimated prorortion of deaths due to infection (ages 15-64 years) Western Pacific Region 1997/98,Viet Nam 10%,Japan 5%,Republic of Korea 4%,Others 6%,China 55%,Total Notified Cases =839,121,Philippines 19%,结核流行现状全球： WHO 1993年宣布全球结核紧急状态; 1995年报告： 全球结核感染人数19亿 全球全年新发现结核病人数800万 全球每年死于结核病人数300万 本世纪最后十年将发现病人数9000万 本世纪最后十年将死于结核人数3000万 全球多重耐药分枝杆菌感染人数5000万 美国休眠菌潜伏感染致结核复发人数100-150万 耐药治疗费用是普通化疗的几十至上百倍 耐药菌感染治愈率50-60%,我国：,目前结核感染人数 3.3亿 现有结核病人数 600万 仅次于印度，为全球第二每年死于结核病人数 23万 0-14岁儿童结核感染率 9-6% 耐药菌株感染人数 200-300万 1999年发展中国家儿童结核病人130万 1999年发展中国家儿童结核死亡 45万,三次流调疫情状况Epidemiological Situation of TB Based on Three Prevalence Surveys,患病率Prevalence,涂阳患病率(+) Prevalence,Prevalence of TB in Children0-14 years (1/100,000),1979 1990 2000 Pulm.TB 241.7 172.1 91.8 Sm(+) cases 10.1 7.46 6.72,表六 接触儿患病率(%) (110名活动性结核成人的名接触儿15年观察) 患病率 累计患病率 累计患病率 痰菌(+) 痰菌(-)206人 5.8% 7.6% 10.2% 1.9% 0 9.7% BCG 1 5.5% 接种 2 3.5% 3 0,不同传染源情况时15岁以下密切接触者的感染率,报告地 报告年 涂（+） 涂（-） 涂（-） 无结核病 （人数 ） 培养（+） 培养（+） 培养（-） 接触 英国 1956 65 .0 26 .8 1 7 .6 22 . 1 （709） 加拿大 1954 45 . 0 26 . 3 26 . 1 2 . 5 （1876） 荷兰 1969 50 . 0 4 . 7 7 . 8 1 . 0 （148） 印度 1967 41 . 0 19 . 0 - 12 . 0 （9376） 非洲 1964 39 . 0 11 .0 - 7 . 0 （8848）,传染源咳嗽次数与接触者感染率,咳嗽次数 接触者人数 结素反应阳性人数 （%） 结素反应阴性人数 15mm 强+时间自然 深红 硬 厚 清楚 大 多见 常见 长 感染BCG 淡红 不硬 薄 不清 小 无 极少 短反应,不同人群的结素(+)标准（美国1990s）,5mm 10mm 15mm 高危人群中： 高危人群中： 低危人群 传染性病人接触者 TB高发地区居民 HIV 感染者 贫穷地区居民 免疫功能低下者 吸毒人群 肺X线有异常者 医疗单位人员 某些疾病患者 4岁婴幼儿,为诊断非结核分支杆菌（NTM）感染，国外已制作出NTM的各种Sensitins如PPD-B, PPD-K PPD-Y, PPD-G等，同时和结核杆菌提取出的PPD-S作皮试比较，可以区分结核感染和NTM感染。,近十年来发现结核杆菌高度特异的抗原能够更好区分BCG接种后反应、NTM感染和结核感染，如24Ka抗原即MPB64（MPT64）只存在于结核杆菌和少数几型BCG株而不见于任何NTM；ESAT-6和CFP10只存在于结核杆菌和少数几株NTM而不见于任何BCG株。 因此 ，利用MPT64作皮试（Patch test）可准确地区别活动性结核和BCG接种后反应；利用ESAT-6和CFP10在人体作皮试以及体外全血IFN-检测可区分BCG接种和结核感染。这些特异的抗原制成的皮试液目前正在进行临床观察，可望不久可用于临床诊断。,Diagnostic Ags in Mycobacterial Species Strain tested ESAT-6 CFP10 MPT64 TB M tuberculosis + + +Com M africanum + + + M bovis + + + Gothenburg - - + Morean - - + tice - - +BCG tokyo - - + danish - - - glaxo - - - montreal - - - pasteur - - -,Diagnostic Ags in Mycobacterial Species(Cont.),Environmental Strains ESAT-6 CFP10 MPT64M kansasii+ + -M marinum + + -M szulgai+ + -M gordonii- - -M avium- - -M intracellular- - -M terrae- - -M fortuitum- - -M chelonae- - -M smegmatis- - -,4全血特异性IFN-检测：全血经抗凝后，与上述结核杆菌特异性的抗原如ESAT-6和CFP-10抗原，培养过夜，再用ELISA等方法检测培养上清液中IFN-的水平，可区分结核病人和BCG接种者以及NTM感染者。目前已有试剂盒（Quantic Feron-TB IFN-kit）用于检测。,IFN-r,IFN-a,IL-8,etc,IFN-r,INF-a,IL-8,etc,Measurement of induration & erythema,Presentation of mycobacterial antigens,Antigen presenting cell,Memory T cell,Skin test,In-vitro blood test,Measurement of IFN-r production,In-vivo and in-vitro diagnostic tests,5.结核菌检测：在人体内发现结核杆菌，结核病的诊断可确立。因常规培养法耗时，约4-8周，目前已采用快速培养方法，但仍需要2周左右。 痰涂片抗酸染色 结核杆菌培养 改良罗氏培养基 液体培养基 BACTEC 系统 MGIT系统,6聚合酶链反应技术（PCR）检测：近年来PCR技术用于结核病病原的检测，虽然该方法尚存在一些技术问题，但与结核菌检测的涂片法和培养法比较，具有快速、敏感性高、特异性强等优点，一般需1到2天，使结核菌的快速检出得到了解决。另外，由于阳性率大大提高，对排菌量少的病例具有重要的诊断意义。但需注意假阳性和假阴性问题。,PCR 基因扩增法(续) 应注意假(-)与假(+)问题 假(+): 假(-): 外源性污染 标本中有抑制物 引物特异性不高 标本前处理与DNA提取不当 电泳结果误判 试剂质量低下 操作人员技术差,7 核酸杂交（ NAA）技术：在PCR基础上用核酸探针（DNA probe）进行杂交、扩大并查出特异靶序列，敏感性和特异性均高。2000年FDA推出两种NAA系统，已投入市场。,8. 结核菌成分检测：结核菌结构成分的检测：如结核硬脂酸（10-甲基十八烷酸）是结核菌体结构中特有成分，可从病人痰、血清和脑脊液中查出。具有较高的敏感性和特异性，但需用价格昂贵的气相-色谱-质谱仪，限制了其在临床的应用。,9. 血清学诊断 血清学诊断结核病已有近百年历史，但检测结果不满意。自近十几年由于抗原提纯和单克隆技术出现才有了新的进展。因为小儿细菌学检查阳性率低，常难借以达到确诊的目的。因此血清学检查可能对小儿更有意义。包括血、呼吸道分泌物、支气管灌洗液（BALF）、脑脊液等标本中的结核菌抗体、抗原和特异性免疫复合物的检测。,血清学诊断（2）,一 检测结核杆菌抗体 目前应用的抗原有结核蛋白抗原：如 38KD, 30/31KD, 71KD, 14KD, 19KD, 43KD, 45/47KD结核杆菌糖脂抗原:如 SAGA1, B1和C, PGL-Tb1, LAM 检测方法: ELISA, ABC-ELISA二 检测结核抗原 90年代后用单克隆抗体检测, 提高了特异性 检测方法:ELISA ABC-ELISA 双抗体夹心ELISA, LPA,10影像学检查：X线检查能指出结核病的范围、性质、类型和病灶活动或进展情况。重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别。CT能显示肺部隐性病灶或纵隔淋巴结、胸膜、胸壁病变以及脑积水、脑梗塞等信息。磁共振成像对肺部病变的显示不如CT，但对纵隔器官及淋巴结等显示较CT优越，对脑部结核，特别是脑结核球的显示较CT更佳。,11纤维支气管镜检查 对结核病的诊断有很大帮助。可观察到（1）肿大淋巴结造成支气管受压、移位。（2）支气管内膜结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死等。（3）采集分泌物、支气管肺泡灌洗液找结核菌。（4）取病变组织（溃疡、肉芽肿）进行病理检查。,12活体组织检查 经皮肺穿刺或经胸腔镜肺活检或淋巴结活检作病理和病原学检查，有助于特殊疑难病例的确诊。,结核病治疗的六个阶段,结核病化疗的开始: 1944年链霉素问世 联合用药:自1946年PAS出现后 50年代INH问世使TB疗效空前提高 60年代开创不住院化疗 70年代开始短程化疗 80年代推行DOTS,抗结核药物的抗菌作用取决于三方面,1.病变中结核菌的代谢状态2.细菌所处环境的氧供给和PH3.抗结核药物的浓度 达到MIC10倍以上可起到杀菌作用 如为MIC10倍以下只起到抑菌作用,机体内不同结核菌群,空洞内闭合干酪内巨噬细胞内菌群大小107-109 104-105 104-105代谢和繁殖活跃缓慢或间断缓慢PH中/碱性中性酸性有效药顺序INH,RFPRFP,INHPZA,RFP, SmINH,表5 结核菌不同代谢状态下抗结核药物的主要作用,药物 分裂活跃菌 持存菌 灭菌 pH中(胞外) pH酸(胞内) pH中(胞外)作用 链霉素+0 异烟肼+ +利福平+ +乙胺丁醇 0 吡嗪酰胺 0+0 +,图1 现代结核化疗的原则,INH, RFP, SM,RFP, INH, PZA,繁殖活跃的细胞外菌,适当治疗杀菌作用,适当治疗杀菌作用,繁殖缓慢的细胞内菌及闭合干酪病灶内菌,清除细胞外菌,清除持存菌,结核病持久治愈,不适当治疗,治疗失败,不适当治疗,持存菌日后生长繁殖,结核复发,抗结核药物的分类,1975年第十三届国际防痨会议根据下列四点将抗痨药物分为三类：1.用药后平均血浓度与该药最低抑菌浓度的比值.2.野生分支杆菌菌群中耐药菌(自然耐药变异菌)率.3.药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值.4.病人对药物的耐受程度. 甲类: INH, RFP 乙类：Sm, PZA, EB, Km, ETH, CS, VM, CM 丙类：PAS, TB1,美国根据药物的效力及毒性反应大小将常用的十种抗结核药物分为三级：,一级药物 效力最大而毒力最小。 如：INH及RFP二级药物 效力较大,但次于上二者,毒力 亦较大.如：Sm, PAS, EB, PZA。三级药物 效力最小而毒性反应最大。 如：Km, Cm, CS, ETH,较好抗结核药物评价根据,1，小分子，易于进入结核菌所在组织内。2，低浓度即有杀菌能力。3，毒性低，对肝、肾损害较小。4，产生耐药性较慢。,结核病治疗原则,早期治疗 剂量适宜 联合用药 规律用药 坚持全程 分段治疗: 强化阶段和巩固(继续)阶段,主要抗TB药物(一线),INH 和RFP为最强有力的全杀菌药物 SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药) PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药) EB为抑菌药, 与上述药联用防止耐药性 产生,二线抗结核药,氨基糖甙类:KM, AK(Amikacin), CM(Capreomycin) 为抑菌药 硫胺类:乙硫异菸胺(1314TH), 丙硫异菸胺 (1321TH) 为抑菌药 环丝氨酸(或 Terizidone) 为抑菌药 PAS 为抑菌药,抗结核药物的耐药界限(绝对浓度法),药物 培养基药浓度(ng/ml) 耐药界限 高浓度 低浓度 (ng/ml)H1011R2505050S10011E50551321TH1002525PAS1011KM1001010CPM100 1010CS402020TB1100101,耐药TB治疗,预防胜于治疗: DOTS 为防止耐药TB的有力手段 使用抗TB药固定复合剂如HR片或HRZ片 在耐INH菌达5-10%地区应采用四联疗法(除 HRZS外,加用EB或ETH)治疗 DOTS方案:包括至少3种敏感,高效和副作用 小的药物,如耐H菌TB, 用RZE; 耐HR(和SM) 者,可用ZEFA 方案18-24个月 对治疗4-6月后痰菌不阴转者进行手术切除病 灶肺段或肺叶.,DOTS,DOTS(Directly Observed Treatment Short-course) is a highly cost-effective intervention to tackle the tuberculosis problem. The DOTS treatment outcome is very good, achieving a cure rate of 93%. A critical issue facing China is how to maintain and expand DOTS coverage.,表一 国家结核防治规划（短程化疗),地区 方案 措施 接受率 完成 转阴,San Paulo 2HRZ/4HR 无 不明 81% 95%(1989) Qd或BidKenya 1SHRZ 第一月(1990) SHR 住院Philippines 1EHRZ 初期住院 82% 90% 70%(1990) 7HEZ2 后期DOTSBeijing 2H3R3S3Z3 合作差者 93% 不明 90%(1990) 4H3R3S3 家访Botswane 2HRZ 给药随访 92% 98%(1992) 4HR,表二 初治TB“ 第一线”药物 （CDC、ATS 1986年推荐),药物 剂型 剂量/天 2次/周 主要副作用 儿童 成人 儿童 成人 INH 片100mg 10-20 5 20-40 15 肝酶 肝炎 300mg 神经病变, 糖浆50mg/5ml Po或im 过敏 注射1g /瓶 最大300mg 最大900mgRFP 胶囊150mg 10-20 10 10-20 10 分泌物,眼泪 300mg 桔红色,肝炎 糖浆10mg/ml Po或 im 发热, 紫癜 瓶装600mg 最大600mg 最大600mg,表二 初治TB “ 第一线”药物(续) (CDC、ATS 1986年推荐),药物 剂型 剂量/天 2次/周 主要副作用 儿童 成人 儿童 成人 PZA 片500mg 15-30 15-30 50-70 50-70 肝毒性,高尿 Po Po 酸血症,关节痛, 最大剂量 2g 皮疹, G-I反应SM 瓶装 20-30 15 25-30 25-30 耳毒性 1g, 4g im im im 肾毒性 最大750mg-1gEMB 片100mg 15-25 15-25 50 50 视神经炎, 400mg Po 视力 皮疹, 最大剂量2.5g 红绿分辨,表三 标准6月短程化疗,强化阶段 2个月 日服一次 INH 300mg RFP 600mg PZA1.5-2.0g (15-30mg/kg/d)巩固阶段 4个月 每日用药 2次/周(监导) INH300mg 或 INH15mg/Kg (900mg) RFP600mg RFP600mg,表五 TB初治方案（儿童、成人),无HIV感染的TB:方案1 2IRP/4IR 凡INH耐药菌4%地 2IRP/4I2R2 区,强化阶段加用EB 2IRP/4I3R3 或SM方案2 1/2IRZS(E)/1.5I2R2Z2S2(E2)/4I2R2方案3 6I3R3Z3E3(S3)伴HIV感染的TB:方案1,2,3均可采用,但疗程至少9个月或痰菌阴转后6个月,表2 各型结核治疗方案 结核类型 短程化疗方案 潜伏结核感染 H 6月（6 H）或9月（9 H）或RZ2月 或R4月 肺结核（原发、继发） HR6月（6 HR ）或9月（9HR ），严重时加用S 2月 或 Z 3月即2SHR/4HR）或3HR Z/3 HR 肺外结核（结核性脑膜炎、腹腔结核、骨结核等和粟粒结核 ） 、HRSZ 9-12月（S用2月、Z用3-6月、 R 用6-9月、 H用9-12月*（3SHRZ/3HRZ/3-6HR） *怀疑H耐药时可加用E3-6月。,目前所研制的新抗结核疫苗,1, 减毒“ 良性”MTB株,如牛型株及不定型分支杆菌样菌苗.2, 亚单位疫苗,包括结核菌的保护性蛋白抗原(胞浆性细胞膜相关细胞壁相关或分泌的).3, 减毒pox virus(vaccinia or avi pox virus)或沙门氏菌作为载体来表达及提供结核菌的保护性抗原.4, 结核菌或BCG突变株去除细菌生长所需酶.5, 核酸菌苗,裸DNA编码的分支杆菌抗原.,化学预防（潜伏结核的治疗）,建议下列小儿化学预防 TB密切接触的高危儿 结素试验新近阳转小儿 结素强(+)反应小儿 有结核病史未治疗过的小儿 任何感染过TB 需用激素治疗的小儿化学预防药: INH(5-10mg/kg/天) 6-12个月 INH+RFP 4个月 RFP+PZA 2-4个月(INH耐药时),年份Year,发病率 1/10万Incidence,0-14岁儿童结核性脑膜炎发病率Incidence of Childhood TBM among 0-14 Aged Children,Targets for the National Tuberculosis Control Programme, 1996-2000,The epidemiological situation of tuberculosis should be reduced 50% within ten years. The prevalence of smear-positive tuberculosis in 2000 should be lower than 70/100,000. The cure rate