心肌梗死科室业务学习

心肌梗死,2015-8-15谢维霞,定义,是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。,心梗的诱因,紧张劳累情绪激动饮食过饱排便用力感染,动脉粥样硬化的形成,临床表现,梗死先兆：表现为大多数病人发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差。心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。,症状,1. 突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2. 少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3. 部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。,4.神志障碍：可见于高龄患者；5.全身症状：难以形容的不适、发热；6.胃肠道症状：表现恶心、呕吐、上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。7.心律失常：见于75%95%患者，多发生在起病的12天，24h内最多见，以室性心律失常最多，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。,8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状；9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。,实验室检查,1.心电图：特征性改变为新出现宽而深的Q波（病理性Q波）及ST段弓背向上抬高和ST-T动态演变。2.心肌坏死血清生物标志物升高:CK-MB（肌酸激酶同工酶）及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标，可于发病36小时开始增高，CK-MB于34天恢复正常，肌钙蛋白于1114天恢复正常。,心肌坏死标志物升高,3.其他：白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。3、栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4、心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5、心肌梗死后综合征：发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,治疗要点,1、监护和一般治疗 （1）休息卧床休息1周，保持环境安静，减少探视。 （2）监测，对ECG，BP，R监测至少57天，必要时监 测毛细血管压静脉压。 （3）迅速建立静脉通路以保持给药途径通畅.有呼吸困难者应吸氧。 2 、 解除疼痛 （1）哌替啶50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，最好和阿托品合用;（2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱3060mg肌注或口服;（3）硝酸甘油或消心痛，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。,治疗要点,3、消除心律失常室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因、胺碘酮等。 心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过 速不满意时，及早用同步直流电复律。 缓慢的3心律失常可用阿托品静注。 、度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。 室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。,4、再灌注心肌 血管开通时间越早，挽救的心肌越多，起病36小时（最多12小时）内使闭塞冠脉再通。 （1）溶解血栓疗法，常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。（2）介入治疗：有条件时，应尽量在住院90min内施行。 （3）急诊PCI术。,5、控制休克 （1）补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高 不一定是补充血容量的禁忌。 （2）应用升压药，如多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺 （3）应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等 （4）纠正酸中毒，保护肾功能， 应用洋地黄。6、治疗心力衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主，也可选用血管扩张剂如口服消心痛或静脉滴注硝酸甘油，严重者可选硝普钠静脉滴注以减轻心脏负担。应注意在急性心肌梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，以免诱发心律失常。,7、其他治疗 （1）促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素 C，VitB6等。 （2）极化液疗法，氯化钾15ml，胰岛素10u加入10%,葡萄糖500ml配成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖，有利于心脏正常收缩和减少心律失常的发生。 （3）右旋糖酐40或淀粉代血浆 （4）受体阻滞剂，在心肌梗死早期，可选用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等，尤其适用伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死面积扩大，改善预后。 （5）抗凝疗法，多在溶栓治疗之后进行，可防止梗死范围扩大或再梗死。常选用肝素或低分子质量肝素，同时监测凝血酶原时间。8、恢复期处理，心肌梗死恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，但应避免重体力劳动或过度精神紧张。,主要护理诊断及合作性问题,1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2、活动无耐力 与氧的供需失衡有关3、有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变有关。4、恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关5、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。,护理主要措施,绝对卧床休息1周，护士或家属协助一切日常活动量减少患者的体力活动，保持大便通畅，切勿用力排便；保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑；严密监测心电图、血压和呼吸的变化5-7天，发现心律失常，特别是室性早搏和室颤，要立即报告，发生心跳骤停，应争分夺秒进行心肺复苏并迅速报告医生。,尽快有效的控制胸痛，保持情绪稳定；记录24小时出入量，防止血容量过多诱发心衰，过少发生脱水，造成血液粘度增高或低血容量休克给予高浓度氧气吸入，改善心、脑、肾等重要器官的缺氧症状注意保暖及做好皮肤护理心理护理：给予心理支持，鼓励其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗,健康教育,1、控制心血管病的危险因素 合理调整饮食：适当控制进食量，摄取低盐低胆固醇饮食，禁食刺激性食物及戒烟酒。控制血压 控制血糖 保持乐观平和的心情,注意劳逸结合,避免紧张、焦虑、情绪激动等不良情绪和劳累、便秘、感染等诱发因素。2、指导 可根据患者自身条件和爱好选择训练项目，如步行、慢跑、太极拳、健美操、骑自行车、游泳等有氧活动，运动量应逐渐增加，每日运动时间不超过30min，每周3-5次。锻炼过程中应注意观察有无胸痛、心悸、呼吸困难、脉搏增快等反应，一旦出现应停止活动。,健康教育,3、教会患者自我护理： 按医嘱服药，随身携带硝酸甘油等药物，以备应急之用，坚持定期