心肌梗死的心电图诊断新进展孙英贤

中国医科大学附属第一医院 孙英贤,心肌梗死的心电图诊断新进展,1979年，WHO制定AMI诊断标准：典型心肌缺血症状 典型心电图变化 血清心肌酶升高 符合以上至少两项即可诊断 2007年ESC、ACCF、AHA、WHF心梗全球定义： 心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，伴有以下一项：1.缺血性症状2.ECG提示新发的缺血性改变、3.心电图提示病理性Q波形成4.影像学证据提示新发节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。,新定义带来新挑战,如何为急性心肌梗死患者做出心电图的诊断,内 容,1.急性心肌梗死心电图最新诊断标准2.陈旧性心肌梗死诊断：碎裂电位3.急性心肌梗死的定位诊断,急性心肌梗死的心电图诊断标准,2009年AHA、ACCF、HRS在心电图标准化与解析建议中提出了心肌缺血/梗死心电图诊断新标准。 S-T 段 T 波 Q波,ST段及T波动态变化,基础：损伤电流ST段抬高：新发V2-V3 男性0.2mv（40岁内0.25mv ） 女性0.15mv和（或） 其他导联0.1mvV3R-V4R男性0.05mv （30岁内0.1mv ） 女性0.05mv；V7-9 0.05mv。,ST段压低和T波改变： 相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低0.05mv 和（或）相邻2个导联T波倒置0.1mv合并高达R或R/S1,缺血/梗死后T波改变,心肌缺血/梗死后，在ST段抬高导联会出现T波一过性倒置（T波演变）或持续性倒置（浅倒置）。部分患者在V2-4（偶有V5）导联可出现T波深倒置（0.5mV）伴QT间期延长，但无进展为心肌梗死的心电图证据。冠脉造影常为前降支近段严重狭窄伴有侧支循环形成。,坏死性Q波ECG标准,具备下列三者之一即可诊断：V2-V3导联出现0.02 s的Q波;、aVL、aVF、或V4-V6导联任何两个相邻的导联组出现Q波宽度0.03 s，深度0.1 mV;V1-V2导联导联R波0.04 s，R/S1，伴随正向T波，无传导障碍。,陈旧性心肌梗死诊断新进展：碎裂电位,急性冠脉综合征治疗的新模式,Q 波型心肌梗死的发生率从原来66.6%下降到37.5%Q波型心肌梗死患者Q 波的消失率从过去的6%上升到25%63%非Q 波型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死的发生率相应增加发生过Q 波或非Q 波型心肌梗死的患者中, 高达2/3 的人经12 导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。,更有效的溶栓治疗和更早期的冠脉介入治疗,ECG的新变化,碎裂QRS 波是心电图领域又一个等位性Q波样改变,碎裂QRS波fragmented QRS complex，fQRS,定义：指心电图新出现或已存在QRS波的三相波或多相波有或无病理性Q波,排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞 多见于冠心病陈旧心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性心脏病患者，如：心脏结节病、致心律失常右室发育不良心肌病（ARVD/C）、Brugada综合症等。,QRS波群呈RSR波、rSr波、rSR波（三相波）、多个R波（多相波）、呈碎片状、或S波有切迹，不同导联，可表现为不同形态,心 电 图 特 征,除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞QRS时限多数15%, and 30% of the myocardium) and location (global, anterior, inferior, and lateral walls).,Q-waves were present in 38 (30%) patients, and fQRS were present in 74 (59%) patients. Of patients without DCH, 51% had fQRS (specificity=49%) and 18% had Q-waves (specificity=82%). In patients with any DCH, 67% had fQRS (sensitivity=67%) and 43% had Q-waves (sensitivity=43%). When only large infarcts were considered (volume of DCH 15% of total myocardial volume), fQRS sensitivity increased to 78% and specificity remained unchanged at 49%. For these larger myocardial scars, the sensitivity of Q-waves increased to 53%, and specificity remained at 79%. Sensitivity and specificity were similar when assessing regional myocardial scar.,Fig. 1. fQRS compared to Q-waves in specificity and sensitivity, using CMR as the gold standard, in patients with total myocardial scar greater than 15% of total volume.,Our data do not completely agree with previously published reports1 of the sensitivity and specificity of fQRS. We do agree that the sensitivity of fQRS is better than that of Q-waves. On the other hand, the specificity of fQRS was unacceptably low, approaching 50%. Thus, a patient with no DCH had a 50-50 chance of having fQRS. This difference may in part reflect the difference in patient population (stable outpatients vs. ACS patients) and reflect the “gold standard” used (CMR vs. nuclear imaging). It should be noted that while criteria such as the Minnesota Code2 for abnormal Q-waves have existed for years, criteria for fQRS are not well established, and the possibility of inter-reader variability may limit its utility.,The presence of fQRS in half of the patients with no myocardial scar (50% false-positive rate) suggests that fQRS are not a useful standard in assessing the presence of myocardial infarct.,Georgetown University,总 结,fQRS是一项无创心电学的新指标用于诊断陈旧心肌梗死及ACS并预测预后及死亡率有可能用于对心脏病患者进行危险分层和判断预后,急性心肌梗死的定位诊断,下壁心肌梗死罪犯血管的判断：,根据梗死面积大小分为中-大面积心肌梗死和小面积下壁心肌梗死.右冠状动脉闭塞OR左回旋支闭塞？右冠优势OR左冠优势？85%以上的人为右冠优势8%左右的人为左冠优势7%为均衡型,右冠脉闭塞引起下壁心肌梗死心电图,ST/ST1,提示右室梗死存在,反映右冠状动脉闭塞。I、aVL导联ST段压低1 mm。右冠状动脉闭塞早期常出现I、aVL导联ST段压低,有时出现于II、III、aVF导联ST段抬高之前,成为早期诊断的重要线索。右胸导联(V4R)ST段抬高。V4R导联ST段抬高1mm伴T波直立,提示右室梗死,反映右冠状动脉近段闭塞。,胸前导联V1V3ST压低与下壁导联ST段抬高的关系。右冠状动脉近端闭塞引起的下壁心肌梗死,STV1V3/STII、III、aVF12,左前降支远端闭塞 V1-4ST段抬高， 下壁ST抬高，STIISTIII，下壁ST压低，ST段压低，ST段压低幅度低于前降支近段闭塞。,前降支近段闭塞,位于第一间隔支和第一对角支发出之前：梗死部位：左室基底部、前壁、侧壁和室间隔 ECG：V1-4、I、aVL(常伴有aVR)导联ST抬高 、aVF(及V5)导联ST压低 其中，aVL比aVR导联ST段抬高明显 比导联ST段压低明显位于第一间隔支和第一对角支之间时：室间隔基底部没有受累及，故V1导联ST段一般不抬高，aVL导联抬高更明显， 导联ST段明显压低。,左主干闭塞,近年来临床研究发现左主干闭塞除表现为广泛前壁心肌梗死外,当其为次全闭塞可表现为“6+2”心电图改变,即I、II、aVL、V4V6导联ST段明显压低伴有aVR、V1