护理文件书写规范及要求

护理文件书写规范及要求,玉屏侗族自治县人民医院 吴元平,规范护理文件书写的重要性,完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据。规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。,规范护理文件书写的重要性,规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。,护理文件类别,体温单 医嘱单 入院患者护理评估单 护理记录单：一般病区、新生儿病区、或区、手术护理清点记录,护理文件书写应遵循以下原则,准确,及时,客观,真实,完整,护理文件书写应遵循以下原则,准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。,护理文件书写应遵循以下原则,客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。,护理文件书写应遵循以下原则,完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文件书写要求,护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水。护理病历书写应使用医学术语，语句通顺，简明扼要，重点突出，标点正确，字迹工整、清楚。（不能简写及缩写）,护理文件书写要求,书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字）,护理文件书写要求,实习护士、试用期护士书写的护理文件，应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。,护理文件书写要求,进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。,护理文件书写要求,楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,护理文件书写要求,护理病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,一、 体温单,体温单,体温单包括：楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏,楣栏、一般项目栏、特 殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。生命体征绘制栏：用红蓝圆珠笔绘制。,体温单,楣栏包括：姓名年龄性别科别床号入院日期住院病历号,使用正楷字书写。,体温单,日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（1/6,10/15 ）,体温单,体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区体温： 4042之间的记录：应当用红墨水笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。,体温单,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 体温不升时，可将“不升”二字用红墨水笔写在35线以下。（外出、拒测）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单,脉搏：脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。,体温单,呼吸：用蓝黑墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画,R,R,体温单,特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。,体温单,血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 单位: 毫米汞柱（mmHg）,体温单,入量 记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。,体温单,大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 ，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 单位：次/日。,体温单,体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，后根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 单位：公斤（kg）。,体温单,出量 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。,体温单,身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位：厘米（cm）。,二、医嘱单,医嘱单,电子医嘱：护士在处理医嘱时，注意：一、长期医嘱：1、核对医嘱开具药物名称及剂量是否正确；2、用药途径是否正确；3、用药时间及频率。二、临时医嘱：除长期医嘱核对内容外，还应注意：1、立即执行医嘱内容及要求；2、需要进行药敏试验的药物是否开皮试医嘱，并注意皮试观察及填写； 3、特殊用药及特殊检查,三、入院病人护理评估单,入院病人护理评估单,入院病人护理评估单风险评估表压疮上报及追踪表,四、护理记录单,一、普通病区护理记录： 电子护理记录,普通病区护理记录,眉栏部分：楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断自动生成，但是很多诊断医生没有填写，护士在记录时应提醒医生及时完善。,普通病区护理记录,表格填写内容：日期和时间：日期记录（02-05），时间记录（20:10）。生命体征及氧饱和度：不书写单位，直接在相应栏内填写数字。,普通病区护理记录,出入量：入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,普通病区护理记录,其他内容：吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。意识：根据患者实际意识状态填写： 清 醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态,普通病区护理记录单,首次护理记录动态病情观察、处理措施及转归情况出院记录 三级护理病人不须护理记录，如有病情变化作动态病情观察记录,普通病区护理记录单,首次护理记录：姓名、性别、年龄；主诉及入院原因；主要的阳性体征；入院后的治疗情况；按科别护理级别，病重或病危；护理处理情况：如导尿、心电监护、氧饱和度监测、测生命征、记24小时出入量等；卧位及饮食；提示性交班。,普通病区护理记录单,动态病情观察、处理措施及转归情况病人病情变化记录；病情变化通知医生后给予的处理措施；病情变化通知医生处理后的病情转归。出院记录遵医嘱办理出院，出院指导已作。,二、新生儿护理记录,新生儿护理记录说明,1、出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。2、科别：如果新生儿科有2个以上病区，则在科别栏目填写“新生儿”或“新生儿”。姓名：指患儿的合法名字。对尚未取名之患儿应填写“XXX之子”或“XXX之女”。,新生儿护理记录说明,3、体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。4、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2、血糖”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98、血糖4.5,新生儿护理记录说明,5、温箱、辐射台：在相应栏内写温度数值。6、入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。7、 出量：记录患儿小便、大便次数；出量中的“其他”栏目指患儿咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。出量：称尿不湿重量,新生儿护理记录说明,8、观察、措施及效果：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等，或未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。,新生儿护理记录说明,9、病情观察经评估选择相应内容填写： 反应：好差；哭声：尖叫强弱呻吟；吸吮力：强中弱；肤色（面色、肢端）：红润 /苍白/青灰/青紫/黄染/花斑；呼吸节律：规则/不规则/暂停。三凹征、惊厥、腹胀、呕吐：有（）或无（） 。肢端温或凉以（）表示。护理项目执行以（）表示。10、口眼脐臀护理：常规护理执行后打（），特殊情况在措施效果中记录。,新生儿护理记录说明,11、对于进行呼吸支持及需要记录24小时出入量(根据医嘱)的危重患儿，加用新生儿患者特别记录单，按上述要求填写楣兰，有计量单位的项目，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。如有与新生儿护理记录相重复的项目，只记录在特别记录单上，护理记录单不填写。药物名称一栏须完整填写所输入药物，如：10%葡萄糖10mL+维生素k15mg ivgtt或po或iv ; 每日晨07:00统计出入液量，用红笔在已填写完整的最后记录栏后画双横线，在双横线内填写统计数值，如：24小时入量235ml 出量240ml或18小时入量120ml 出量125ml。,新生儿护理记录说明,12、新生儿科患儿护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。 护理记录频率根据医嘱执行！,三、手术护理清点记录,书写原则,1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。,各种基本资料栏内的填写：,1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。,3、手术体位：以实际摆放体位填写。4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写,8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“”、负极片“”、输液部分“”、引流管“”等）。9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。）,10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。,13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前