痔的诊断及治疗

痔的诊断及治疗,什么是痔？,痔的定义,痔是直肠末端粘膜下和肛管 皮下的静脉丛发生扩大曲张所形 成的柔软静脉团或肛管下端皮下 血栓形成或增生的结缔组织。 现代医学认为痔疮是正常肛垫发生了病理性肥大、移位、及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。,肛垫：是痔现代概念的解剖生理学基础。汉语将其译为肛门衬垫、肛管血管衬垫，通常称为肛垫，是出生后就存在的解剖现象。多数呈右前、右后及左侧位排列，它们之间通常借Y形沟分割，与临床上3、7、11点母痔区相同。,肛垫主要成分是粘膜上皮、血管、平滑肌、弹性结缔组织纤维构成。肛垫脱垂后形成痔。 肛垫的主要作用是对肛门功能节制起到微调作用。传说,根据发病部位，分内痔、外痔、混合痔。,外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、 血流瘀滞、 血栓形成或组织增生，,内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。 混合痔是内痔和相应部位的 外痔血管丛的相互融合。,齿状线的意义,定义：肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣的边缘和肛柱下端连接所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线。齿状线的解剖意义：(1) 齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着消化管粘膜；,齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤。齿状线以上的痔是内痔，齿状线以下的痔是外痔。 (2) 齿状线以上分布的是内脏感觉神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下分布的是肛神经，是脊神经的躯体感觉神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都是在齿状线以下部分的疾病。,(3) 齿状线以上的血管是直肠上血管，其直肠上静脉经过肠系膜下静脉与门静脉系统相连通；齿状线以下是肛血管，其肛静脉经过阴部内静脉、髂内静脉，连通到下腔静脉。(4) 齿状线以上部分淋巴向上经过盆腔内的淋巴管和淋巴结、肠系膜下淋巴结，回流入肠干；齿状线以下的淋巴向下，经大腿根部的腹股沟淋巴结、髂外淋巴结、腰淋巴结，汇入腰干。,痔的临床表现,内痔：主要临床表现是便血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据 内痔的症状，其严重程度分为4度。 I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔团脱出。 。,痔的临床表现,度：常有便血；排便时有痔脱出，便后 可自行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳 累、负重时有痔脱出。 度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出需用手还纳。,外痔：主要临床表现为肛门部软组 织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。,混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（以下图片可能引起不适，请酌情观看）,内痔度:便时带血、滴血，便后出血可自行 停止；无痔脱出。,内痔度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。,内痔度: 可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。,混合痔:内痔和外痔的症状同时存在，严 重时表现为环状痔脱出。,混合痔嵌顿,结缔组织外痔:是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生肥大，形成皮赘，痔内无曲张的静脉丛。肛门异物感为其主要症状。,静脉曲张性外痔：是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。,血栓性外痔：指痔外静脉丛破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。,炎性外痔：肛缘皮赘或皮肤皱襞因感染发炎、增生而成，伴红、肿、热、痛等表现。,肛门视诊 ：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。,痔的检查,痔的检查,2肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I 、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管 直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。（一阳指）,3肛门直肠镜 ：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。,痔的检查,结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行结肠镜检查。,痔的鉴别诊断,直肠脱垂,肥大肛乳头,痔的治疗原则,1.无症状的痔无需治疗。,2.有症状的痔治疗目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。,痔的治疗原则,3.医生应根据病人情况，本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。4.对有症状的痔患者治疗时应首先考虑非手术治疗，如无效再考虑手术治疗。,痔的治疗,1.非手术治疗：主要使用于I度、度内痔，包括保护直肠粘膜的栓剂、软膏、洗剂、口服药物、硬化剂注射及其他各种方法（坐浴）。,痔的治疗,2.手术疗法：主要适用于、度内痔；度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔；坏死性痔；混合痔；症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,痔的手术方式1.痔切除术：原则上将痔核完全或部分切除。外剥内扎法：在齿线附近以组织钳提起混合痔，取反“v”形切口，剥离外痔组织，包括外痔血管袢和纤维增生组织，保留部分外痔皮肤即三角形皮瓣，将外痔部分完全剥离至齿线上约0.3cm，在内痔基底部结扎，切除部分痔核。,2.痔上黏膜环切术(procedure for prolapsed hemorrhoid，PPH)：用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的度内痔。优点：痛苦小，住院时间短。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,3.肛肠治疗仪：是由高频电容场痔疮治疗功能、高频电刀功能、高频电容场止血镊功能、高频电凝功能等组成。是在高频电容场下，组织内带电离子和偶子在两极间高速震荡产热，当电离子耗竭至 间液干结时，仪器自动停止工作，不产生炭化立即脱落。,特殊患者的处理 1.急性嵌顿痔：是痔的急症。根据患者情况可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症；对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现绞窄坏死者，应采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏死组织、预防感染。,2.血栓性外痔：是痔的急症。对发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩小趋势者，可急诊手术。发病超过72小时宜采用保守治疗。3.妊娠、产后早期的痔：首选保守治疗。对痔