药疹杨艳萍皮肤科

药疹的诊断与鉴别,渭南市中心医院 皮肤科 杨艳萍,药疹的定义,药疹： 即药物性皮炎，系药物通过不同途径进入人体后而引起皮肤或粘膜的炎性反应，严重者可累及机体的各个系统。 由药物引起的非治疗性反应统称为药物反应，药疹只是其中一种表现形式，也是临床上过敏反应常见的类型。 祖国医学称之为“中药毒”。,药物进入人体的途径,口服 注射 灌注 点眼 滴鼻 漱口,含化 喷雾 吸入外用 药熏 阴道或膀胱冲洗,个体因素：1.遗传因素2.过敏体质3.某些酶的缺陷4.机体病理或生理 状态的影响等,药物因素：1.抗生素类2.磺胺类3.解热镇痛药4.镇静安眠与抗癫痫药5.抗毒素与血清制剂,药疹的发病因素,药疹的常见药物,抗生素类：青霉素类、头孢类磺胺类：新诺明、柳氮磺胺吡啶解热镇痛类：扑热息痛、保泰松等镇静安眠类：卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、苯巴比妥,20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪磺胺类由21.6降为11.5,药疹的发病机制,药疹发病的机理较为复杂，一般分为两大类，即： 免疫性反应：即变态反应 多数药疹属于此类反应， 变态反应性药疹与I型、II型、III型、IV型变态反应均有关。 非免疫性反应：即非变态反应,免疫性反应：即变态反应,发病机制,1.荨麻疹型药疹2.过敏性休克,I型(速发型),II型(细胞毒型),III型(免疫复合物型),IV型(迟发型),1.紫癜型药疹,1.血管炎型药疹2.血清病样反应,1.发疹型药疹 2.湿疹型药疹3.中毒性表皮坏死松解症,免疫性反应药疹的共同特点,有一定的潜伏期，一般首次用药后4-20天，平均7-9天。已致敏者再用该药物可在数分钟至24小时内发病，痊愈后再用该药，即便是极微量亦可复发。临床表现与药理性质无关，与药物剂量不平行。有些病例可用致敏药物脱敏。交叉过敏和多元过敏。抗过敏药物（如皮质类固醇）治疗常有效。,交叉过敏,指由一种药物引起的过敏反应，以后由另一种或多种与初次药物在化学结构上相似，或由于代谢产物与初次药物结构相似或一致的药物而引起同样的过敏反应。,多元过敏,患者不仅对一种药物过敏，而且可对一些在化学结构上毫不相关的多种药物同时发生过敏反应。,非免疫性反应：,发病机制,药物的副作用：如抗凝剂引起的紫癜，烟酸引起的充血性红斑,药理作用,过量反应,蓄积作用,某些代谢酶缺陷,某些药物用量过大或时间过长均可因药物的毒性作用发生药疹：如长期服用碘化物引起的痤疮样皮疹,因肝肾功能障碍导致药物分解和/或排泄障碍,特异性体质，可能由于酶系统的异常出现与药理作用不同的反应，如磺胺引起溶血反应,光毒性反应,由于药物作为光能的受体而引起的反应,只发生于少数过敏体质者，均有明确的用药史；有一定的潜伏期；皮疹类型多样；重症时常伴有口腔黏膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害的相关表现；部位：一般泛发全身，对称分布；自觉症状：瘙痒明显；病程多急性，但有自限性。,药疹的一般特征,固定型药疹荨麻疹型药疹发疹型药疹多形红斑型药疹湿疹型药疹,药疹的类型,轻型药疹：,紫癜型药疹痤疮样药疹光感性药疹扁平苔藓样药疹 ,重症药疹： 指皮损广泛和伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹。,药疹的类型,重症多形红斑型药疹（SJS）大疱性表皮松解坏死型药疹（TEN）剥脱性皮炎型药疹（ED）药物超敏综合征（DHS）急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）,是最常见的一型，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素引起，部分可由甲硝唑引起。好发于皮肤粘膜交界处；皮疹为类圆形水肿性紫红色斑。界清，中央可有水疱，愈后留灰黑色色素沉着斑。重复用药，每次发病均在原来部位，但原皮疹扩大并可数目增多；自觉瘙痒、灼痛。,固定型药疹,固定型药疹,固定型药疹,固定型药疹,临床表现：皮损表现与荨麻疹相似，但持续时间较普通荨麻疹长，部分病人伴有关节痛、腹痛、腹泻等症状。多由青霉素、呋喃唑酮、血清制品、疫苗、非甾体类抗炎药等引起。严重者可引起过敏性休克。,荨麻疹型药疹,荨麻疹型药疹,又称中毒性红斑型。皮疹类似麻疹或猩红热，也称为麻疹样药疹或猩红热样药疹。多由解热镇痛药、青霉素、磺胺药、巴比妥类、抗风湿药等引起。皮肤：麻疹或猩红热样，弥漫密集鲜红色斑、丘疹或斑丘疹，对称分布，数目多，范围广，可大片融合；痒著。粘膜：多不累及。系统：部分伴发热，多无其他系统症状。皮疹消退后有糠秕状大片脱屑，处理不当可转为剥脱性皮炎型药疹。,发疹型药疹,发疹型药疹,药疹一般发疹较快，用药后即刻发生皮肤瘙痒，随之发疹。药疹病情发展快，皮疹发生后迅速蔓延全身皮肤，无从头向面、颈、胸背和四肢发展的病程，而是全身弥漫。药疹患者一般无上呼吸道感染等症状，无发疹性疾病特征性体征：如Koplic斑、草莓舌、口周苍白圈等。药疹瘙痒较明显，一般无淋巴结肿大。药疹患者继续使用原致敏药物可使病情加重，发生红皮病或剥脱性皮炎等现象。药疹患者血常规检查：白细胞计数正常，嗜酸性粒细胞增高。,发疹型药疹与发疹性疾病的鉴别,常由磺胺类、巴比妥类及解热镇痛类等引起；典型皮疹为靶型或虹膜状损害，皮疹为豌豆至蚕豆大小类圆形水肿性红斑、丘疹，中央呈紫红色。或有水疱，界清。对称分布；好发于四肢伸侧、躯干、口腔和口唇；自觉痒痛；重症者在粘膜部位或全身泛发大疱、糜烂、疼痛剧烈，伴高热等全身针状，可有内脏损害，病情凶险。,多形性红斑型药疹,多形性红斑型药疹,多形性红斑型药疹,即Stevens-Johnson综合征（SJS），为重症药疹之一。致敏药：见多形红斑型药疹。皮肤：基本损害为鲜红色水肿性红斑，可见典型的靶型或虹膜状损害，皮损广泛，表皮剥脱占体表面积10%以下，皮肤粘膜交界处2处以上发生大疱及糜烂，如睑缘、口周、阴部及肛周糜烂，疼痛剧烈。系统：多伴高热、乏力、关节痛、肝肾功能障碍等。化验：血常规、肝肾功能、电解质等异常。,重症多形红斑型药疹,重症多形红斑型药疹,即TEN，为重症药疹之一，此型死亡率高，可达30%。致敏药：磺胺类、解热镇痛药（保泰松）、别嘌呤醇、巴比妥类、四环素、呋喃妥因、抗结核药、卡马西平。皮肤：起病急，全身大面积（30%体表面积）弥漫性紫红、暗红色水肿斑，广泛松弛性水疱、大疱，尼氏征阳性，可有破溃糜烂，大片表皮剥脱，触痛明显。,中毒性大疱性表皮坏死松解型药疹, 粘膜：眼、口、鼻、外阴、阴道、呼吸道、消化道广泛严重坏死剥脱糜烂。 系统：全身中毒症状重。高热、意识障碍、不能进食、水电解质紊乱、肝肾功能明显受损。严重者可继发感染、毒血症、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、肺炎或内脏出血导致死亡。治疗中也可出现睑球粘连、阴道粘连等严重合并症。,中毒性大疱性表皮坏死松解型药疹,TEN,患者表皮剥脱面积： 30% 体表面积 称为 TEN,SJS、TEN的区别,定义： 药物超敏综合症(DHS)是具有药物过敏和病毒感染复合特征的一种疾病，致敏药物较为局限，具有迟发性、迁延性、常伴有重要脏器损害等特点。（橋本公二. DIHS経緯診断基準J. 医学, 2003,205(13):951-954）,药物超敏综合征,致敏药：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、拉莫三嗪、磺胺、氨苯砜、普鲁卡因、别嘌呤醇、米诺环素、甲硝唑、特比萘芬等。一般在用药1-3周后或3个月后发生反应。皮肤：无特异性皮疹，可为红斑、丘疹或麻疹样发疹，后融合成大片红皮症，也可为多形红斑，后发展为SJS或TEN。粘膜：不明显。,药物超敏综合征,系统： 发热：可为初发症状，高热，可达40，持续数周； 浅表淋巴结肿大； 实验室检查： 重度肝功能损害，别嘌呤醇常引起肾功损害； 血常规：白细胞增高、出现异型淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞增高 预后：可死于爆发性肝坏死和肝衰竭。,药物超敏综合征,症状迁延化 典型病例临床表现为双峰性：第一次高峰症状与药物过敏相关，而第二次高峰症状则与HHV-6再激活密切相关,药物超敏综合征（临床特征）,1.投用某些特定药物之后迟发性发病，急速扩大的红斑，多数进展为红皮病。2.停用致病药物之后，症状仍迁延2周以上。3.体温高于38。 4.伴有肝、肾等内脏功能损害。 5.伴有血液学改变，具有下列1项以上： a）白细胞增高（11000/mm3以上） b）出现异型淋巴细胞（5%以上） c）嗜酸性粒细胞增高（1500/mm3以上）6.淋巴结肿大。 7.HHV-6再激活。 典型DHS：具备上列全项。非典型DHS：具备15项，其中第4项也可表现为其他脏器重度损害。,药物超敏综合征（诊断标准）,男，24岁。全身弥漫性红斑、丘疹3天。2月前服“卡马西平”,临床病例,诊断 麻疹型药疹治疗：停服卡马西平 甲基强的松龙 40mg/d静滴 血浆置换 皿治林 10mg/d 治疗15天后痊愈出院,临床病例,出院15天后，患者突然出现全身泛发性红斑，表面脱屑，自觉瘙痒,临床病例,体温39C腹股沟淋巴结肿大肝功：ALT 372 IU/L, AST 121 IU/L血常规：WBC 10.8109/L 嗜酸性粒细胞 17.4% 诊断：药物超敏综合征,临床病例,1. SJS以黏膜严重的糜烂和溃疡为特征，而TEN则呈现广泛 性皮肤剥脱，曾认为两者是不同的疾病。20世纪90年代 初，Roujeau提出SJS是进展型TEN的概念，即认为从本 质上讲两者系同一疾病，不同之处仅在于表皮剥脱的面 积。2. DHS与两者的区别是不出现大片表皮坏死，提示对于重 症药疹的诊断有必要进行皮肤活检。（橋本公二. DIHS経緯診断基準J. 医学, 2003,205(13):951-954）,DHS、SJS、TEN的区别,又称为红皮病型药疹。致敏药：阿司匹林、柳氮磺吡啶、土霉素、庆大霉素、制霉菌素、酮康唑、磺胺、苯巴比妥、苯妥英钠、卡托普利、甲氨蝶呤、阿维A酯等。皮肤：全身皮肤弥漫性潮红水肿，2周后出现大量脱屑，手足手套袜套样脱皮，可伴甲、发脱落。粘膜：充血水肿为主，少数糜烂。系统：恶寒、发热、恶心、呕吐、浅表淋巴结肿大、中毒性肝炎、蛋白尿等。重者可因继发严重肺部感染、严重低蛋白血症、肝肾功能衰竭而死亡。,剥脱性皮炎型药疹,剥脱性皮炎型药疹,剥脱性皮炎型药疹,即AGEP。皮肤：在泛发性红斑的基础上出现小的无菌性非毛囊性脓疱，类似脓疱性银屑病。多伴发热。化验：血常规：白细胞，嗜酸性粒细胞明显多由抗生素引起，停药7-10天消退。,急性泛发性发疹性脓疱病,急性泛发性发疹性脓疱病,AGEP与泛发性脓疱型银屑病的区别,重症药疹的征兆（皮肤表现）,融合性红斑面部水肿或面中部累及皮肤疼痛可触性紫癜皮肤坏死表皮分离性大疱Nikolsky征阳性黏膜糜烂舌肿胀,重症药疹的征兆（全身症状）,高热（体温超过40度）淋巴结肿大关节痛或关节炎呼吸急促，哮喘，低血压,确定致敏药物： 目前尚无理想方法。 一般有：体内试验（包括皮试和激发试验）体外试验（嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等）,实验室检查,诊断依据：明确的用药史一定的潜伏期，一般首次用药后4-20天，再次用药后为即刻皮损发生突然，除固定型药疹及荨麻疹外，多对称分布，进展较快，1-2天至5-6天遍及全身，皮疹颜色鲜红伴瘙痒。同时判断出致敏药物：只用过一种药一目了然；若用过两种以上，可根据既往过敏史、此次用药与发病的关系以及所发疹型常由何种药物引起等判断。,诊断,1. 停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；2. 加速排泄，多饮水，避免刺激饮食；3. 抗过敏治疗。,治疗原则,抗组胺药：选用1-2种口服；维生素C、10%葡萄糖酸钙等静滴；糖皮质激素：强的松30-60mg/日分次口服或地塞米松5-10mg/日，肌注或静滴；常有外用药： 溶液：3%硼酸溶液，1:5000呋喃西林溶液，炉甘石洗剂 软膏：激素软膏 皮肤保护剂 外用免疫抑制剂等,轻症药疹治疗,以轻型药疹治疗为基础，适当增加治疗剂量，多采用联合治疗；糖皮质激素冲击治疗：快速、超量、短程； 根据症状轻重确定，2-3天未控制症状，则剂量增加25-100%；注意预防系统副作用； 大剂量：泼尼松60mg/d 冲击疗法：甲基泼尼松龙0.5-1.0g/d，3-5天后改为原剂量3. 丙种球蛋白静脉输液治疗（IVIG）：10-20g/天，连续3-5天；4. 血浆置换疗法；,重症药疹治疗,6. 加强支持治疗： 保持水电解质酸碱平衡：监测出入量和血钾、血钠水平。 纠正贫血和低蛋白血症：必要时予白蛋白静脉输液。 保护消化道粘膜：抑酸剂+粘膜保护剂。7. 加强皮肤、粘膜护理：尤其眼、外阴（容易出现粘连）。 预防继发感染：抗生素。 预防治疗肝肾损伤：保肝药。8. 局部治疗：保持创面干燥清洁，室内消毒，预防继发感染。,重症药疹治疗,重金属引起者可用络合剂如二巯基丙醇2-3g/天，共3-5天；低分子右旋糖酐或代血浆引起的顽固性瘙痒可用10%硫代硫酸钠0.64g/d配注射用水10ml，缓慢静脉推注，1次/d，共10d。,特殊药疹治疗,严格掌握用药指征，避免药物滥用，任何一种药物都有致敏可能；用药前详细询问药物过敏史；医师、药师掌握药物结构，避免出现药物交叉过敏和多元过敏；需要皮试的药物使用之前必须严格皮试；皮试和用药期间必须注意观察患者情况，常规