神经肌肉疾病

第七章 神经-肌肉接头与肌肉疾病,第一节 概 述,1.神经-肌肉接头疾病 病变部位：神经肌肉接头处 主要疾病有：重症肌无力（ MG ） Lamber-Eaton肌无力综合征 2.肌肉疾病 病变部位：骨骼肌 主要疾病有 周期性瘫痪 多发性肌炎,骨骼肌的解剖生理,1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢 的主要部位2.肌纤维（肌细胞）包括肌膜、肌核、肌浆 肌膜：有兴奋传递的功能 肌原纤维 由粗、细肌丝组成 粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另 一端游离伸向暗带,神经肌肉接头结构,1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱 （acetylcholine, Ach) 2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上,神经肌肉接头的传递 是电学和化学传递结合的复杂过程电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中的Ach释放-进入突触间隙。释放的Ach去向有三：1/3 Ach弥漫到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，扩散至肌纤维-引起肌纤维收缩1/3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活1/3的Ach分子即被突触前膜重新摄取,运动神经元病,是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性神经变性疾病。,神经肌肉接头病变的机制,（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍肉毒杆菌中毒氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征) （2）突触间隙病变 -乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒 (3）突触后膜AchR病变 MG 美洲箭毒（4）肌肉病变 肌营养不良、多发性肌炎、线粒体肌病、糖原沉积症。,第二节 重症肌无力,是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病突触后膜上乙酰胆碱受体（ AchR）受损引起 骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：活动后症状加重，休息后 减轻、朝轻暮重,病因及发病机制,1.免疫学说： 2.胸腺异常：80%患者有胸腺肥大，10%20%的患者有胸腺瘤。病 理受累肌纤维内有淋巴细胞浸润，灶性坏死，胸腺淋巴滤泡增生。,临床表现,可发于任何年龄，但有以下特点:2040岁，女性较多4060岁，男性较多，胸腺瘤多见 诱 因 感染、手术、精神创伤、 过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病,临床特征1.受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。 早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见 眼外肌、面部肌肉、口咽肌受累、 胸锁乳突肌、斜方肌受累、四肢肌肉受累,危象的分类、处理（见下页） 定义：危象是指MG患者在某种因素作用下突然发生严重呼吸困难，甚至危及生命。须紧急抢救危象分三种类型： 肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象,危象的分类、原因、处理,临床分型,Osserman 分型：共分型： 眼肌型（15-20） 眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定, 激素效果好，预后好。A 轻度全身型（30） 眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累，预后较好。B 中度全身型（25）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累，对药物反应一般。, 急性重症型（15） 急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气 死亡率较高 迟发重症型（10） 病程2年、由、型演变而来 常合并胸腺瘤、预后较差 肌萎缩型(少见) 肌无力伴肌萎缩,辅助试验和检查,1.疲劳试验(Jolly 试验)2.抗胆碱酯酶药物试验：3.重复神经电刺激（RNES) ：低频（35Hz），波幅衰减10%以上4. AchR抗体滴度特征性意义5.其他检查 胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大,肌注 新斯的明 前肌注 新斯的明 后,诊断和鉴别诊断,诊断要点 受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重 频率试验及抗胆碱酯酶药物试验阳性 重复神经电刺激动作电位幅度下降10%以上 血清Ach受体抗体滴度增高。,鉴别诊断,1. Lambert-Eaton 肌无力综合征自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道，男性居多，伴有癌症, 如肺癌 ，四肢肌无力 脑神经支配肌不受累或轻，短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳，低频使波幅降低,高频可使波幅增高2.吉兰巴雷综合征 病前有上呼吸道感染或胃肠感染史，四肢肌无力无波动可出现感觉障碍，脑脊液异常，新斯的明试验阴性。3.多发性肌炎 四肢近端肌无力，有肌痛、压痛，肌电图为肌源性改变，肌酶高。,治疗,抗胆碱酯酶药物糖皮质激素免疫抑制剂血浆置换法胸腺切除危象处理,第三节 周期性瘫痪,一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关按血钾的浓度，分为低钾型、高钾型和正常钾型,病因和发病机制,低钾型周期性瘫痪常染色体显性遗传性骨骼肌钙离子通道疾病，肌无力在饱餐后或激烈活动后休息中最易发作，可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的波动有关病 理发作期为肌浆网空泡化，空泡内含透明的液体及少数糖原颗粒,临床症状,1见任何年龄，以2040岁男性多见 诱因：疲劳、寒冷、饱餐、酗酒、精神刺激2. 发作前的表现：肢痛、感觉异常、口渴、少尿、潮红嗜睡、恶心等3发作时间：饱餐后夜间睡眠或清晨起床时4瘫痪特点：对称性驰缓性无力，下肢重于上肢。但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少受累5严重病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危及生命6.发作持续时间：数小时至数日 发作频率：数周或数月一次，发作间期一切正常7.伴发甲状腺功能亢进时：发作频率较高，持续时间短；但甲亢控制后，发作频率减少,实验室和其他检查,发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常心电图呈典型的低钾性改变肌电图示运动电位时限短，波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应,诊断和鉴别诊断,诊断要点： 青壮年，在饱餐、剧烈运动等诱因下急性发作 四肢弛缓性瘫痪，无意识、感觉、括约肌功能障碍， 血钾降低，心电图低钾性改变 补钾治疗肌无力迅速缓解,鉴别诊断,1、甲亢性周期性瘫痪 低钾型，男性多见，伴有甲亢症状，发作频率高，甲功异常。2、继发性低钾性瘫痪 多见于原醛、肾小管酸中毒、长期腹泻、呕吐、应用噻嗪类利尿剂、激素等。3、吉兰巴雷综合征 多有呼吸肌麻痹，急性近端肌无力，伴有四肢末梢型感觉障碍，脑脊液蛋白细胞分离。4、急性脊髓炎 损害平面以下感觉、运动及自主神经功能障碍。5、癔病性瘫痪 明显精神因素及感情色彩。,治疗,发作期：10氯化钾或10枸橼酸钾4050ml顿服，24小时内再分次口服，一日总量为10g。也可静脉滴注氯化钾溶液预防 避免诱因，低钠饮食，忌食过多高碳水化合物等,第四节 多发性肌炎,弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫有关四肢近端无力为主、肌肉压痛、肌酶增高病因和发病机制目前不清，可能与自身免疫异常有关，与遗传有一定关系。病 理肌纤维炎性改变肌纤维变性、坏死、萎缩、再生炎性细胞浸润，炎细胞侵入正常肌纤维,临床表现,急性或亚急性起病，发病年龄不限，以儿童和成人多见，女性多于男性。多发性肌炎 四肢近端无力，肌肉压痛，肌萎缩皮肌炎 常在肌肉损害同时出现皮肤损害，眶周、上下眼睑水肿性淡紫色斑，四肢关节伸面的水肿性红斑。肌炎、皮肌炎可伴有合并其他自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮，天疱疮等、40岁以上患者应警惕恶性肿瘤,实验室和其他检查,1、生化检查 WBC增高、血沉增快、CK明显增高，1/3患类风湿因子及抗核抗体阳性，24小时尿肌酸增高。2、肌电图：肌源性损害3、肌活检：见典型的肌纤维变性、坏死、再生及炎性改变,诊断和鉴别诊断,诊断要点四肢近端无