IgA肾病

IgA 肾 病,西安交通大学第一医院肾内科 冯学亮,内容提要,IgA肾病的概念IgA肾病的发病率IgA肾病的发病机理IgA肾病的病理变化IgA肾病的临床表现IgA肾病的诊断和鉴别诊断IgA肾病的治疗IgA肾病的病程与预后,一、IgA肾病的概念,IgA肾病是1968年由Berger和Hinglais在法国首先报道，故称Bergers病，它是一组不伴有系统性疾病，活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的免疫球蛋白颗粒样沉积，临床上以血尿为主，多样化表现，可累及各年龄组，但以儿童和青年多见。亦有25的病人演变为终末期肾功不全。,二、IgA肾病的发病率,在不同的地区有明显的差别。在亚太地区占3040，在欧洲20，而在美、英、丹麦等国仅占5左右，在新加坡和日本，IgA肾病在原发性肾小球疾病中占首位。IgA肾病在我国占原发性肾小球疾病的2634。我院原发性肾小球肾炎357例中，IgA肾病144例，占40。,三、IgA肾病的发病机理,IgA肾病的确切发病机制未完全清楚，多种因素均与发病有关。目前有以下看法：免疫反应血液动力学的变化遗传因素,A.免疫反应,IgA肾病是免疫复合性肾炎抗原免疫清除与免疫调节功能紊乱,1、IgA肾病是免疫复合性肾炎,其证据是IgA肾病患者肾小球系膜区有IgA、C3为主的免疫荧光呈颗粒样分布，患者的皮肤小动脉壁可见同样的IgA沉积物。,2、抗原,IgA肾病的发生多与呼吸道和消化道的感染有关。有报道患者:可有特异性感染抗原的滴度明显变化，暂时的升高。在一些IgA肾病和肝硬化患者，可发现肠道菌丛和抗食物抗原的高滴度抗体 。,3、免疫清除与免疫调节功能紊乱,粘膜水平抗原清除缺陷免疫清除功能受损IgA产生调节缺陷：IgA肾病患者末梢血中分泌的淋巴细胞数目增多，这与IgA特异性辅助T淋巴细胞增加和IgA特异性抑制T细胞减少有关,因而IgA合成增多.另外可能存在对IgA免疫复合物或多聚IgA清除的障碍,患者带有IgAFc受体的巨噬细胞数目减少,补体C3b溶解免疫复合物的能力减弱。,大分子聚合物：多聚IgA-IC在肾内沉积，系膜IgA沉积物中有J链存在，这些说明大分子物质（多聚IgA ）在IgA 发病中起重要作用。IgA肾病患者血中IgA纤连蛋白（IgA-FN）显著高于正常，阳性率占93.395%说明IgA-FN有致病作用。细胞因子及炎性介质：系膜IgA沉积过程中有IL1产生增加，IL1可直接影响B、T辅助淋巴细胞,间接促进B细胞增殖,使IgA分泌增加;IL1可以促进 PGE2分泌;增加凝血活性,说明IL1在IgA肾病中起免疫调节作用, IL6具有多种活性, IL6失调可致慢性炎症的发生。在系膜区免疫求蛋白可刺激巨噬细胞产生氧自由基造成肾小球损害肾小球内凝血、纤溶障碍可影响局部血流因而加重肾小球损害。,B. 血液动力学的变化,系膜细胞有血管紧张素受体，A可使系膜细胞收缩，肾小球毛细血管表面积和滤过减少，且可增加系膜对大分子物质的摄取，致系膜细胞分泌细胞因子，如：TGFB、IL1、IL6，致使肾小球硬化。,C. 遗传因素,IgA肾病与地理、种族和环境有关存在许多家族性IgA肾病HLA相容性抗原 IgA肾病与HLABW35、 HLAWB5、HLADR4等抗原有关。在我国北方汉族中，IgA肾病患者DRW12阳性者占36，明显高于正常人的7.8而在大量蛋白尿和血尿患者中分别为58和71，明显高于正常人，说明遗传因素有关。,四、病理变化光镜基本病变,肾小球轻微病变系膜增生病变局灶节段性病变毛细血管内增生性病变系膜毛细血管增生性病变新月体性病变硬化病变,四、病理变化光镜病理分级,级： 光镜下少数部位有轻度系膜增生伴或不伴细胞增生，称轻微改变。无小管和间质病变级： 少于50的肾小球有系膜增生罕有硬化、粘连和小新月体，称不严重的变化。无小管及间质病变。级：局灶节段乃至弥漫性小球系膜增生伴细胞增生，偶有粘连小新月体形成，称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶间质水肿和轻度浸润。,级：全部肾小球示明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，少于50的肾小球有粘连和新月体。有明显的小管萎缩和间质炎症。级：与级相似但更严重，节段和（或）全球硬化，玻璃样变，球囊粘连。50以上的肾小球有新月体形成，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管及间质的损害较级更重。,四、病理变化免疫病理,IgA为主在肾小球系膜区弥漫性沉积，块状或颗粒状分布，有的病例可见小血管壁有IgA沉积。肾小球沉积的IgA主要IgA1，伴有Lambda()轻链；J链沉积，提示多聚IgA。C3沉积物分布常与IgA相同，罕见C1q及C4沉积，亦有IgG、IgM沉积，有纤维蛋白或纤微蛋白原沉积在新月体上。西安交大第一医院140例IgA肾病单纯IgA沉积占34，IgAG占18，IgAM占32，IgAGM占15.9。有IgAM、 IgAGM沉积，临床有大量蛋白尿，高血压，肾小管间质病变重，预后差。,四、病理变化电镜,肾小球系膜细胞增生，系膜细胞基质增多伴有巨块高密度电子致密物沉积。部分可由系膜区、副系膜区连续到毛细血管内皮下、基质内或上皮下有电子致密物沉积，毛细血管壁增厚，系膜插入，基底膜溶解乃至断裂等。呈现大量蛋白尿或肾病综合症的IgA肾病，可见上皮细胞足突融合。有时肾小囊壁及小动脉壁可见电子致密物。,五、IgA肾病的临床表现,发作性肉眼血尿 是为明确诊断作肾活检的最常见临床表现 镜下血尿 蛋白尿 IgA肾病多数表现轻度蛋白，蛋白尿1g/d但也有表现为肾综（3.5g/d），国内报道2432本院以肾综表现占38。,腰痛 腰痛在IgA肾病中占4060，可单侧或双侧，性质不同，隐痛到剧痛，但无明显体征。腰痛伴有蛋白尿2g/d者加强的松30mg每日一次 。,高血压型的治疗：ACEI，洛汀新 10mg ,雅施达4mg ,瑞泰 2.5mg ,、蒙诺 10mg ，如有副作用咳嗽等可用。血管紧张素受体拮抗剂如科素亚 50mg ,或代文 80 mg ，均为1/d单一应用血压控制不好时可联合用药。钙离子拮抗剂，络活喜10mg 1/d、波依定5mg 1/d、拜心同30mg 1/d或心痛定 10mg 3/d。大量蛋白尿或肾病综合征 按肾综治疗。,急性肾功衰型 按急性肾功衰处理。对少尿型BUN20mmol Scr442mol/L ， 血钾6.5mmol/L做腹透或血透治疗。急进性肾炎型 (1) 透析治疗，腹透或血透。(2) 强化治疗，双冲治疗。(3) 抗凝治疗。(4) 对症治疗。慢性肾功不全型 按慢性肾功不全治疗。,八、IgA肾病的病程与预后总体情况,4可自然缓解，这些患者的肾脏病理改变绝大多数为级轻度损害者，从发现本病追踪20年以上，有70%80%存活。 2030、甚至2050的患者进展到终末期肾脏病。在咽炎同步发作时，肾功可能暂时恶化，发作过后肾功可能恢复到原来水平。,八、 IgA肾病的病程与预后与预后有关的因素,男性，年龄大者预后差。单纯或反复血尿患者多为良性，伴蛋白尿者预后差。伴有大量蛋白尿或肾综患者伴有肾脏病理在级以上，有高血压者预后差，而病理级无高血压者预后良好。IgA肾病伴有高血压者预后差。,病理改变对预后的影响 重度的系膜增生，肾小球硬化，新月体形成，毛细血管壁损