长期留置导管常见问题与对策

长期留置导管的常见问题及对策,张玉强上海长征医院肾内科解放军肾脏病研究所,长期血管通路的类型,自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套长期留置导管,长期留置导管的种类及改良,1、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；2、肾移植前过渡期的患者；3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；5、患有严重的动脉血管病的患者；6、低血压而不能维持瘘管血流量；7、心衰不适合做内瘘的患者。,长期留置导管的适应症,长期留置导管的置管方法,经颈内静脉法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉经颈外静脉法：经锁骨下静脉法： （少用）经股静脉法： （少用）,Seldinger technique（经颈内静脉入路）,导管头端位置路径出口,经颈内静脉入路,经颈内静脉入路,勿打折固定封管,经颈内静脉入路,经颈外静脉入路,疗效确切，可以满足常规血透需要 操作简单，手术并发症少 创伤小，避免术中大量出血 术后导管通畅率高 大大降低导管材料的成本费用 易于推广和普及 预弯导管可避免导管打折引起的血流不畅现象 但仍有极少数患者因自身血管原因需要改行经颈内静脉入路置放术,手术成功的要点,术前：评估，详细体检手术：熟练术后：护理，监测，处理,常见并发症流量欠佳感染再循环增加导管脱落血/气胸心律失常血肿,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,流量欠佳,尽量避免临时导管置入和留置,流量欠佳,长期留置导管血栓治疗,PC血栓,尿激酶溶栓,失败,导管造影拍片,纤维蛋白鞘,导管位置异常,引导钢丝更换导管,腔内血栓,连续6h导管内滴尿激酶,剥离器剥离,血栓摘除术,导管移位,调整导管位置,流量欠佳,K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案,1、抽吸堵塞导管，去除肝素2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管3、用生理盐水填充导管剩余部分4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次， 将尿激酶推向导管远端5、抽吸导管6、必要时，重复上述步骤,流量欠佳,K/DOQI要求：,AVF在透析通路中至少占40，AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标AVG的累计通畅率至少：1年70，2年60，3年50皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为3065,流量欠佳,长期留置导管感染率,研究表明，菌血症的发生大约是1例200-250个导管日。Marr等，102名病人，计16081个导管日，有41人共发生62次菌血症，其发病率为391000个导管日。G+菌占63Saad等，101例病人,为期15581天，86次菌血症发作，平均为5.5次1000导管日。G+菌占52, G-菌267,感染,长期留置导管感染的治疗,PC感染包括出口感染、隧道感染、导管感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导