有创穿刺置管及压力监测

深静脉穿刺置管及CVP监测动脉穿刺置管及有创动脉血压监测,四川省人民医院 EICU冯璇璘2014.09.18,深静脉穿刺置管CVP监测动脉穿刺置管有创动脉血压监测,深静脉穿刺置管：适应症,监测中心静脉压静脉输液、给药、输血、快速扩容静脉营养抽取静脉血标本血浆置换、血液透析及血液滤过等血液净化患者放置肺动脉漂浮导管和起搏器,深静脉穿刺置管：禁忌症,肝素过敏穿刺局部疑有感染或已有感染严重出血性疾病、溶栓或应用大量肝素抗凝时心脏及大血管内有附壁血栓上腔静脉综合征,深静脉穿刺置管：术前准备,深静脉穿刺置管术同意书Plt及凝血功能检查穿刺包，局麻药物，无菌手套，导管套装，纱布，隔离衣，肝素钠生理盐水(2500u:500ml)，消毒剂，无菌巾抢救药物，除颤仪,深静脉穿刺置管：导管类型,深静脉穿刺置管：颈内静脉,优点：出血时易于压迫相对不易穿破胸膜直接进入上腔静脉易于放置肺漂导管,缺点：易穿到颈内动脉(前路)可能出现气胸损伤迷走神经、臂丛、胸导管(左侧)气管切开时感染几率增大空气栓塞可能肥胖水肿患者解剖标志不清,深静脉穿刺置管：颈内静脉,深静脉穿刺置管：颈内静脉,穿刺方法：去枕卧位，头低15-30，头转向操作对侧前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈动脉搏动外侧0.5-1cm中路：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角形之顶点后路：胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm，或颈外静脉与胸锁乳突肌交点上方,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,优点：解剖标志清楚，肥胖及水肿影响不大不引起颈部结构损伤舒适性,缺点：出血或误穿动脉时不能直接压迫易出现气胸或血胸可能引起空气栓塞导管可能异位至颈内动脉第一肋与锁骨之间间隙过小，导管置入困难,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,穿刺方法：去枕卧位，头低15-30，头转向操作对侧锁骨中点或稍偏内、锁骨下1cm处，针头朝胸骨上切迹水平下压穿刺针过锁骨，注意不能针尖向下，易穿透胸膜，出现气胸,深静脉穿刺置管：股静脉,优点：出血时易于直接压迫止血无气胸等并发症,缺点：感染危险增加导管难以绝对固定，易导致导管异位下肢深静脉血栓风险增高(血栓栓塞高危人群),深静脉穿刺置管：股静脉,深静脉穿刺置管：股静脉,穿刺方法：患者仰卧位，大腿外旋并外展30腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动点内侧1cm,深静脉穿刺置管：Seldinger法,深静脉穿刺置管：Seldinger法,注意事项试穿针尖固定送入导丝深度25-30cm，监测心电监护，防止心律失常出现置入导管时，导管尾部必须见导丝出头肝素钠水冲管，防止阻塞,深静脉穿刺置管：动静脉血判别,颜色针管与针头脱开，观察出血速度接输液管，观察流速接压力套装观察波形行血气分析,深静脉穿刺置管时：并发症1,心律失常导丝或导管尖端进入心脏，异物刺激室性期前收缩，一过性心动过速易发人群：心肌缺血，休克，低氧血症，电解质紊乱等处理：心电监测，退回导丝或导管，可缓解，极少需加用抗心律失常药物,深静脉穿刺置管时：并发症2,出血、血肿试穿的重要性常见：误穿动脉，反复穿刺，按压不充分需要注意：凝血功能异常患者，如Plt低下，肾功能不全患者处理：加强按压，必要时输血,深静脉穿刺置管时：并发症3,气胸、血气胸常见于颈内及锁骨下静脉置管表现：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，血压下降。处理：急诊床旁X片，排气，必要时胸腔闭式引流，输血。,深静脉穿刺置管时：其他并发症,周围神经及淋巴管损伤臂丛，胸导管预防：体位及局部解剖，B超定位下穿刺空气栓塞导管打结颈内、锁骨下静脉置管后行胸部X片了解有无气胸及导管位置(第四胸椎),深静脉穿刺置管后：并发症1,导管相关性感染表现：穿刺周围红肿热痛，脓点，皮温升高，体温(38.5)，白细胞，PCT升高处理：拔出深静脉置管，送导管培养，血培养(导管血+外周血)，置管处分泌物培养预防措施：无菌原则，更换敷料，减少抽血(置管)，拔管指针,深静脉穿刺置管后：并发症2,深静脉血栓表现：下肢肿胀，不对称。处理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓预防措施：每日评估：拔管指针，抗凝指针，监测凝血，对制动患者监测双下肢血管彩超肺栓塞：氧饱和度，血气肺部CTA。,深静脉穿刺置管后：其他并发症,管腔阻塞：肠外营养，输血，蛋白后需封管葡萄糖酸钙与碳酸氢钠不能混输回抽无血，禁忌推液。处理：拔管，换管空气栓塞导管打结,CVP监测：CVP定义,中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力。反映：右心前负荷，血流动力学指标之一有关：血容量，静脉张力，右心功能正常值：5-12cmH2O,CVP监测：适应症,严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重患者各类大、中手术，尤其心血管、脑、腹部大手术需大量、快速输血、补液患者,CVP监测的意义,正常值：5-12cmH2O低于5cmH2O：心室充盈欠佳或血容量不足高于12cmH2O：右心功能不全。注意：CVP不能完全反应左心功能。深静脉置管位置：右心房或右心房的上下腔静脉内（X片）,动脉穿刺置管：适应症,休克(低血容量，心源性，感染性等)血管活性药物使用(升压、降压)心梗、心衰危急重症患者需反复多次抽血气分析者(呼衰，酮症酸)严重创伤和MODS患者心脏大血管术后患者无法使用无创袖带压监测血压者,动脉穿刺置管：禁忌症,该动脉是某肢体唯一的血液供应来源Allen试验阳性(桡动脉穿刺)穿刺局部感染有出血倾向或溶栓治疗期间,动脉穿刺置管：术前准备,动脉穿刺置管术同意书Plt及凝血功能检查穿刺针，局麻药物，无菌手套，压力套装，消毒剂，纱布，加压输液袋，肝素钠生理盐水(2500u:500ml),动脉穿刺置管：Allen试验,动脉穿刺置管：方法,动脉穿刺置管：注意事项,不易定位：B超引导下穿刺穿刺针见回血后，继续进针1-2mm，带入导管入动脉，否则，导管扩血管壁，导管受损，分叉，穿刺失败。加压袋压力维持：300mmHg。反复穿刺后血管壁损伤，血栓及血肿形成,动脉穿刺置管：并发症,血栓形成和动脉栓塞发生率：20-50%，肢体坏死：1%处理：血管彩超，血管外科，活血化瘀预防：术前动脉彩超，高龄(80)，动脉硬化斑块形成，糖尿病患者微循环障碍局部渗血，出血，血肿