急性胰腺炎规范治疗及进展

哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科 王洪亮,胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起 临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状 胰腺有水肿、充血，或出血、坏死 化验血和尿中淀粉酶含量升高 可分为急性及慢性二种,胰腺炎（pancreatitis）定义,发病率呈增高趋势，病死率仍较高 大多数病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险，总体病死率为5-10。 重型胰腺炎死亡率为20，有并发症者可高达50,中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期,236,轻型,水肿型,胰蛋白酶原不适时提前激活,SIRS,白细胞趋化浸润,胰腺微循环障碍,MODS,Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 2337Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.,感染并发症,MODS,SCLS,SIRS,菌群移位,肠粘膜屏障受损,感染,James Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY VOLUME 175 JANUARY 1998,R. Mofidi, et al. British Journal of Surgery 2006; 93: 738744,暂时性SIRS：48小时内SIRS缓解持续性SIRS：48小时内SIRS不缓解,时间（天）,累积生存率,无SIRS,暂时性SIRS,持续性SIRS,P 0.001,BISAP评分系统：5项指标进行AP严重程度评分BISAP3分，病死率显著增加，可达520Ranson评分系统：简便易行，但需长达48小时才能做出完整的评估Ranson评分3分为SAP的指标。 Ranson 标准 3, 死亡率为 0% 3%; 如 3, 死亡率为 11% 15%; 如 6, 则死亡率为 40 %。,Clinical Guidlines.临床指南 2007 VOL NO.10,急性胰腺炎的预后,轻型：1周内恢复，不留后遗症坏死型：病情重而凶险，病死率在50%左右， 少数可变 为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血 症、低血钙及各种并发症,急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症,内科综合治疗,解痉镇痛抑制胰腺分泌选择性肠道去污预防性使用抗生素营养支持内镜治疗,外科治疗,治疗胰腺炎，我们忽略了什么？,急性胰腺炎需要进行抗炎治疗,CRRT治疗 非特异性抗炎药,James Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY VOLUME 175 JANUARY 1998,急性胰腺炎抗炎治疗时间窗是4872小时,CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。,Int J Artif Organs.2010 Jan;33(1):22-9.,CRRT在急性胰腺炎治疗中的局限性：,发病72h有急诊手术指征者不宜采取CRRT；轻型急性胰腺炎（APACHE II评分8分）者不适宜CRRT治疗。,Strategy of treatment with high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis and fulminant acute pancreatitis.Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2009 Oct 1;47(19):1468-71,非特异性抗炎药物,乌司他丁白介素转化酶抑制剂（ICE）TNF-a抗体PAF拮抗剂粒细胞弹性蛋白酶拮抗剂,抗炎症治疗可阻止急性胰腺炎的发生发展 阻断炎症信号转导各通路的关键环节可能是临床治疗的潜在靶点,乌司他丁分子结构中含有两个Kunitz型结构域，它们的抑酶谱在很大程度上互不重叠。,Kunitz结构域,低分子量乌司他丁具有类似完整乌司他丁分子的酶抑制效果，1分子乌司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶,乌司他丁分子中存在多种酶的结合位点，能同时独立抑制多种酶的活性,乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强,白育庭等，中国急救医学2002年1月第22卷第1期,中国新药杂志2001 年第10 卷第3 期,乌司他丁治疗后腹痛腹胀完全缓解，5天内症状缓解率超过80%,乌司他丁+常规治疗 vs. 常规治疗，有效率：93.12% vs. 73.33%，p0.00001,中国循征医学杂志.2005；5（4）：323-330,17个RCT，1199例患者的系统评价结果,中华医学会消化病学分会胰腺病学组.中华消化杂志.2009;2:75-78中华内科杂志.2004年3月第43卷第3期:236,天普洛安治疗急性胰腺炎参考用药方案,轻型急性胰腺炎,乌司他丁10-20万u溶于5%葡萄糖或0.9%生理盐水500ml (输液体积可根据病人情况作适当调整)静滴，1-2小时/次，1-2次/日，症状消退减量，一般2-3天计量即可减半。,参考用药方案, 一经确诊即开始使用,一经确诊，立即使用,World J Gastroenterol 2006 June 7; 12(21): 3314-3323,内科综合治疗原则,规范治疗方案,抑制胰酶减少和阻断细胞因子、炎症介质的恶性循环改善微循环并发器官功能衰竭的防治对症支持治疗,卧床休息；禁食、胃肠减压；补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。,一、水肿型胰腺炎的治疗,规范治疗方案,除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧减少胰腺外分泌,二、 重症胰腺炎治疗,规范治疗方案,三、补充血容量，纠正低蛋白血症,氧氟沙星克林霉素三代头孢菌素严重者亚胺培南甲硝唑,规范治疗方案,五、抗生素选择,包括肠外和肠内营养支持,四、营养支持,丹参注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可补充血容量，更能改善微循环自由基清除剂：SOD、CAT、别嘌呤醇大黄承气汤：可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位,规范治疗方案,六、改善胰腺的微循环,肿瘤因子抗体、CCK抗体、IL-1、10抗体药物抗炎：乌司他丁、 ICE、TNF-a抗体等血液滤过胆源性胰腺炎行ERCP治疗,规范治疗方案,七、抑制炎症细胞因子释放,适应症：胆源性SAP合并胆道梗阻者，可行急诊手术解除梗阻；FAP并发ACS出现脏器功能障碍呈进行性加重时，建议尽早行手术引流；非手术治疗中出现坏死感染者严密观察，若病情加重则手