腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌根治术的临床研究

腹腔镜及腹腔镜辅助胃癌 根治术的临床研究,前言,微创外科是近 20 年来高速发展的新兴学科，以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各个专业，如普外科的腹腔镜，妇产科的腹腔镜和宫腔镜等。1987年法国的Mouret首次成功地将腹腔镜应用于胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术成为胆囊切除的金标准,1994年日本的Kitano进行了首例腹腔镜胃癌手术 腹腔镜胃腔内粘膜切除术(IGMR)、腹腔镜胃楔形切除术(LWR)、腹腔镜D1、D1及D1根治术在早期胃癌中治疗安全、可行、有效，被2002年版的日本胃癌治疗规约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一 。,在我国早期胃癌患者就诊率少，仅10%左右。对于部分早期胃癌和进展期胃癌，较为公认的是D2淋巴结清扫术。对于腹腔镜胃癌根治术，尚存在争议。从2006年7月至今，我院已开展30例腹腔镜胃癌根治术，并与同期35例开腹胃癌根治术进行对比，进一步评价腹腔镜及辅助下胃癌根治术的安全性及疗效，为腹腔镜胃癌手术的广泛应用提供进一步依据。,一、临床资料 我院2006年7月2009年12月共开展30例腹腔镜胃癌根治术（腹腔镜组），与同期行传统开腹胃癌根治手术35例（开腹组)进行对照。,两组病例性别、年龄、术前体重、术前肝功能、蛋白水平及血常规没有明显差异（P0.05），术前均由电子胃镜及病理明确为胃癌，常规行胸片、腹部超声或CT检查，无肝、肺等转移征象。,二、手术方法 所有病例均行胃癌D2根治术，清扫第一站和第二站淋巴结。,腹腔镜手术： 所有病例均采用气管插管静脉复合全麻，术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，进腹后常规探查、明确肝脏、胰腺、脾脏等器官及腹膜腔有无转移及种植。,根治性近端胃大部切除术：从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，患者取左高右低位暴露胃脾韧带，贴近脾门清扫至贲门左侧。沿肝下打开小网膜，同上法处理胃左动静脉及胃小弯，裸化食道，切断前后迷走神经干。取上腹正中切口 5-7cm。于贲门上方 3cm 处上荷包钳切断食道，保护切口，将胃拖出腹腔外，于预切平面切除肿瘤，于胃前壁戳孔，置入圆型胃肠吻合器于后壁穿出，行胃食管吻合，关闭胃前壁戳孔。放置引流管一根引出。,根治性全胃切除术：游离及处理血管，清扫淋巴脂肪组织同上。取上腹正中切口5-7cm，腹腔外切除全胃后，常规行 Roux-en-Y 食道空肠吻合，空肠双腔代胃。常规放置引流管。,开腹组采用气管插管静脉复合全麻，术前常规准备行胃肠减压及保留导尿，手术方式采取常规胃癌D2根治术。,三、围手术期处理 所有病例术前均予以药物通便或灌肠，如果合并幽门梗阻者用高渗生理盐水洗胃。术后胃肠减压至肠蠕动恢复后拔除胃肠减压管，术后常规抗感染及施行营养支持。两组病例采取一致的治疗方案。,四、观察指标手术指标：手术时间、术中失血量、术中输血率、切口长度。手术根治程度：切除标本两端距病灶的距离，切取淋巴结数目。术后恢复情况：肠功能恢复指标（肛门排气时间，进食流质时间），下床活动时间，术后总住院天数、术后止痛剂使用次数及围手术期并发症发生情况。术前术后白细胞、中性粒细胞结果，于术后第一天清晨抽取患者静脉血2ml，检查患者血常规，观察白细胞及中性粒细胞数目。术前和术后第l、3、5d分别测定患者体温，3次d，取平均值。,五、统计方法 采用SAS 8.0 软件包进行统计学检验，手术时间和术中出血量2个指标由于变异较大，采用中位数（M）表示，采用Wilcoxon符号秩和检验，其余计量资料均以XS表示，组间比较采用t检验，发生率组间比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。,六、结果 1.手术相关指标情况：手术时间上腹腔镜手术组明显长于开腹手术组，两者差异有统计学意义（p0.05），而腹腔镜组在术中出血量、输血量及切口长度方面显著少于开腹组（P0.05）,在清扫淋巴结方面腹腔镜组第一站清扫淋巴结数目及第二站清扫淋巴结数目也与开腹没有明显统计学差异（P0.05），见下表,3.术后恢复情况 腹腔镜组病例患者术后恢复指标中肛门排气时间、进食流质时间及下床活动时间均比开腹组病例早，止痛药物使用次数少，总住院时间短，两者有显著差异（P0.05）,4.术后第1天白细胞及中性粒细胞数目比较 腹腔镜组两者的数目均小于开腹组，两者相比较均有统计学差异（P0.05）,术后体温均有升高，但术后第1天两者比较腹腔镜组体温低于开腹组，有统计学差异（P0.05）,见下表,两组病人的体温变化图,6、术后并发症情况,讨 论,一、腹腔镜胃癌根治术的微创优点 微创理念要求手术患者应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最少的瘢痕愈合。,腹腔镜组： 术中平均出血量 术中输血率 腹部正中切口度 术后镇痛药使用 术后第一天白细胞 中性粒细胞数目 术后第一天体温,体现了腹腔镜胃癌根治术对机体损伤小的优势，也在一定程度上也反应了腹腔镜手术对患者术后应激反应影响较小。,低于开腹组,二、腹腔镜胃癌根治术的肿瘤根治情况 腹腔镜胃癌根治术同传统开腹手术一样，也应严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技术: 充分切除原发病灶及足够的周围正常组织清扫各站淋巴结以及脂肪组织尽量消灭腹腔内的肿瘤细胞。,本次研究中，部分腹腔镜胃癌根治术的部分患者因为肿瘤较小，分期较早，或向腔内生长，没有浸润穿透浆膜层，仅靠视野通过观察胃壁的形态及腹腔镜器械不能很好的定位，而腹腔镜辅助胃癌根治术肿瘤的切除及胃的离断则是在体外由手进行操作，这样既保证了分离胃体的微创操作，又可以充分利用视觉和手的触觉，把握切缘的距离，达到充分的切除范围，避免了腹腔镜手术缺乏直接触觉的不足，达到与开腹手术相同的切除范围。,腹腔镜组： 远/近切缘距离 术后病理证实残端未发现癌细胞 淋巴结清扫,符合肿瘤的根治性原则，能够做到对胃癌的足够距离的切除，达到淋巴结清扫的范围,与开腹组无差异,三、腹腔镜胃癌的手术类型 按腹腔镜技术分类，腹腔镜胃癌手术可分为完全腹腔镜胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术和手助腹腔镜下胃癌手术3种。 按淋巴结切除的范围可分为腹腔镜下胃癌D1根治术和腹腔镜下胃癌D2根治术。,完全腹腔镜下胃癌根治术是指运用腹腔镜技术完成胃的游离和淋巴组织的清扫, 并运用直线切割吻合器完成胃肠吻合。最后在上腹部切一小切口取出标本。 完全腹腔镜因为胃的游离、淋巴组织的清扫及胃肠吻合都是在腹腔内完成，对医生的技术和器械的要求更高，而且手术时间延长，手术费用增加，同时完全腹腔内吻合，胃肠液漏出污染腹腔的几率增大；取出标本同样在上腹部做一长约45cm左右的切口，与腹腔镜辅助手术切口一样。,手助腹腔镜下胃癌根治术是术者通过一种特制的装置将一只手放入患者的腹腔, 再运用腹腔镜器械, 两者相互配合完成手术操作。 手助腹腔镜因为有手进行操作，术中暴露更为方便，但由于需要更大的切口，所以对腹壁的损伤更大。 腹腔镜辅助手术能达到相同的暴露效果。,四、腹腔镜胃癌根治术的适应症 腹腔镜胃癌根治术主要适用于肿瘤浸润不超过浆膜下(T2)胃癌术前、术中分期检查考虑为、a的患者。 对于肿块侵及周围组织脏器重要血管或者淋巴结融合,使得组织间隙不清，不适宜使用,五、腹腔镜胃癌根治术对术后戳孔及腹腔种植转移的影响 临床上有关于二氧化碳气腹对腹腔恶性肿瘤切除术后造成戳孔及腹腔种植与转移的病例报道。 目前认为发生种植转移可能的机制为: 被肿瘤细胞污染的器械污染了切口; 脱落肿瘤细胞的直接种植; 血源行转移; CO2气腹的影响; 淋巴结的清扫,可采取以下措施降低上述现象的发生: 减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰,手术后切除穿刺孔处切口; 避免过度牵拉胃组织,取出病变组织时用塑料圈保护切口术后蒸馏水等冲洗以及预防性腹腔内化疗免气腹代替气腹,采用加热湿化的CO2,以降低肿瘤细胞的雾化状态尽可能地清扫淋巴结。 我们的处理方法就是在手术操作是尽量减少对肿瘤的挤压、接触和直接在肿瘤上进行操作，以及在取出标本时用无菌塑料套保护切口，通过我们这样操作，术后随访的病例均未出现腹壁转移。,五、腹腔镜胃癌根治术的局限性 手术时间较开腹手术为长，可能与新开展胃癌腹腔镜手术经验以及胃的解剖较复杂有关。 不适合于因肿瘤或转移淋巴结引起组织间隙不清的情况,结 论,1、腹腔镜