Turner综合症女孩和妇女的诊断与治疗

Turner 综合症女孩和妇女的诊断与治疗,Turner 综合症(TS),卵巢功能衰竭或缺失身材矮小特征性体征,身材矮小,内眦襞,小颌,乳头发育不良或乳头内翻,短第四掌骨或趾骨,凸指甲或指甲发育不良,浮肿 (出生时可见),肘外翻,盾状胸,色素痣,低位耳,蹼颈,足背水肿,颈蹼,后发际低,盾形胸/乳间距宽,肘外翻,色素痣多,4/5掌骨短,凸指甲/小而窄,耳位低/耳廓圆,小下颌,高腭弓,膝外翻,Turner 综合症,一条X 染色体完全或部分缺失经典型: 45, X 染色体组型50% Turner 综合症 患者为 45, X 染色体组型部分缺失型:一条 X染色体部分缺失缺失部分累及短臂顶端假常染色体区 (SHOX基因缺失)可能也存在 一条部分缺失X染色体镶嵌现象例如: 45, X/46, X,r(X),45,X Turner 综合症,通常因来自父系的生殖细胞减数分裂时染色体分离失误引起60-80% Turner 综合症女性患者的单条X染色体来自母亲99% 45,X染色体组型的胚胎无法存活过孕28周因此我们可以假设纯合45, X 胎儿无法存活，那么存活的均是目前无法认定的镶嵌型,45,X Turner Syndrome,镶嵌型,20-35% Turner 患者为镶嵌型 有些个体体细胞具有一种以上的染色体组型:例如, 一部分细胞 45, X 和一部分细胞 46, XX可能因受精后有丝分裂错误造成5-10% Turner 综合症女患儿具有Y染色体的细胞株,异常 X 染色体,短臂缺失 (Xp-)缺失远端 Xp22.3 患儿发生卵巢功能衰竭可能性小等臂染色体 i(X)一条X染色体具有两条长臂而短臂缺失环状染色体 r(X)X;Y易位,Davenport and Calikoglu Turner Syndrome In: Pediatric Endocrinology Pescovitz and Eugster Eds. 2004,等臂染色体,环状染色体,Palmer and Reichmann Hum Genet 35, 35-49, 1976,Turner 综合症人群中染色体组型,特殊染色体组型危险性,45,X/46,XX大多仅为轻度46,X,iXq发生炎性肠病危险性增高发生自身免疫性甲状腺炎危险性增高46,X,r(X) (或具有标记染色体 X)高危发生学习能力缺失具有Y染色体物质的染色体组型发生成性腺细胞瘤危险性增高,流行病学,发生率：约1/2500 存活女婴,诊断问题先天性心血管疾病生长和发育心理和教育问题成年TS。,诊断问题,定义,存在有表型女性的典型身体特征，同时有另一条性染色体的完全或部分缺失，有或无细胞系镶嵌性。有45,X细胞群体但无临床症状的个体不能认为是TS。有表型的男性，不管其核型如何，也不能诊断。对性染色体结构异常者是否诊断为TS，需要临床判断。 如果Xp22.3带不缺失一般不应诊断为TS。 长臂远端到Xq24缺失个体常常有原发性或继发性闭经，而无矮身高或其它TS特征，诊断为卵巢功能早衰更适合。,出生前诊断,超声检查可疑 表现:透明颈项增厚囊性水瘤主动脉缩窄，左侧心脏缺损短头畸形肾脏异常羊水过多羊水过少生长迟缓“母亲血清四项筛查”异常：(-胎蛋白,HCG,抑制素 A,未结合雌三醇)超声和母亲血清筛查不是诊断症状，而是TS出生前诊断，必须以核型证实。,出生前诊断,超声和母亲血清筛查是TS出生前诊断。必须经染色体检查才能确诊。,出生前诊断,很难做出终止妊娠决定对于已知及未知可预测结局的问题需提供谨慎咨询个体产后临床特征诊断上存在确认偏倚45, X胎儿因胸腔积液或膀胱水囊瘤而自发流产具有异常超声表现的45, X 镶嵌型胎儿比偶尔检测出的45, X 镶嵌型胎儿更可能具有Turner 综合症表现46, XX/45, X 结局产前很难预测,出生前诊断,产后结局很难预测,特别是镶嵌型病例产前鉴定所有病例应产后再评价染色体组型产前咨询包括：症状特征的可变性、矮身高的可能性、卵巢功能障碍、以及这些问题的处理治疗的讨论 。强调大部分TS个体虽然可能有特殊类型的学习无能，但智力得分值在正常范围之内，大部分TS成年人功能健康与自立。 对不育所进行的奋斗是适应TS生活的最大挑战。,出生后诊断,所有怀疑Turner综合症女患儿都应做核型检查美国医学遗传学学会推荐应用标准30-细胞的核型将使10% 镶嵌型检出达到 95%置信度 对于怀疑有未检测到的镶嵌性但高度怀疑TS患儿需进行进一步检查FISH（荧光原位杂交）分析分裂中期细胞皮肤成纤维细胞核型,Y染色体检测对于以下所有个体需检测“Y” 染色体物质标记染色体 患儿出现男性化还需要检查有无性腺或肾上腺肿瘤假阳性可能是基于Y检测方法的高度灵敏的PCR问题。,出生后诊断,具有“Y” 染色体物质患儿发生成性腺细胞瘤危险性为12%成性腺细胞瘤可能转变为恶性生殖细胞肿瘤因此,对于具有Y染色体Turner综合症的个体应进行腹腔镜下预防性性腺切除对无男性化的45,X个体进行常规SRY或Y染色体存在检验无依据。,染色体核型筛查适应症,具有以下情况的女孩:无法解释的生长障碍无法解释青春期延迟或卵巢功能衰竭主动脉缩窄暗示Turner 综合症特殊容貌等,TS特殊容貌,50-75%患者表现指甲发育不良指甲过度凸起高腭弓低位耳后发际低下慢性中耳炎小颌手或足水肿,3050%患者表现肘外翻蹼颈多色素痣短第四掌骨,心血管系统,先天性心血管系统缺陷,二叶式主动脉瓣（16%）主动脉缩窄（11%）部分肺静脉异位回流（13%）永存左上腔静脉（13%）二叶主动脉瓣可能会感染性心内膜炎，导致主动脉缩窄或回流。二叶主动脉瓣与主动脉壁异常有关，包括升主动脉扩张、动脉瘤生成和主动脉夹层。 以上这些症状在10-15% Turner 患者中发现蹼颈个体中二叶式主动脉瓣及主动脉缩窄约高4倍,心血管系统: 心电图异常,电轴右偏异常T 波房室传导加速QT期延长,主动脉夹层的风险,罕见, 但致命通常与以下风险因素有关:二叶式主动脉瓣其它主动脉瓣异常主动脉缩窄或扩张高血压在TS普遍存在（可治疗的危险因素）报道有妊娠并发症10% 发病的个体无危险因素,主动脉夹层,对于那些有主动脉直径异常患者:积极控制血压若有静息时心动过速, -阻滞剂是很好的选择连续成像（MRI）参加剧烈运动是禁忌,心血管筛查,诊断时的所有病人经心脏病专家评估对于女婴应进行心超检查对于年长的女患儿应进行心超和MRI 检查心电图检查如果有QTc 延长的患儿避免使用延长QTc 的药物血压检查高血压是主动脉扩张和夹层的重要危险因素,心血管筛查,未鉴别出心血管缺陷的TS患者：影像学再评估:进入成人期前妊娠前 高血压进展期如果开始仅心超检查,当患儿年长配合时可进行MRI成人后每5-10 年随访常规监测血压确诊的高血压应治疗高血压患儿应监测主动脉容积,TS女孩和妇女心血管筛查和检测方法,心血管常规保健,对具有心血管疾病的病人，由心脏专家决定治疗和监测，监测的频率有个提条件所决定。单纯的高血压病人通常由儿科医生或者内科医生处理。需要定期检查主动脉直径。 存在BAV、变窄或高血压致主动脉扩张和夹层的风险增加时 应当向病人及其父母说明其危险性听从医学监测和治疗的必要性 随身携带主动脉疾病的信息卡提出关于妊娠和适当运动的忠告和建议，不要对心血管系统过大的压力。在牙科或髋部外科手术之前应给以预防性的抗生素。,主动脉扩张的监测,升主动脉直径正常值与身体大小和年龄有关。 但是特纳综合症的主动脉直径却较大。主动脉指标的测量都应在收缩期末进行。 升主动脉应当在主动脉瓣的根部环面水平上，与升主动脉长轴垂直的Valsalva窦水平上测量，在窦-管连接处之上10mm。 当发现主动脉根扩大时，建议医学治疗和连续成像检查。主动脉弓扩大伴有安静状态下心动过速的高血压患者，B受体阻滞剂是最好的治疗选择。,心血管与妊娠,彻底的心脏评价后才能考虑妊娠（心脏MRI成像）。妊娠相对禁忌症：心血管缺陷修复二叶式主动脉瓣主动脉扩张高血压对已经怀孕TS患者，在妊娠期和产后期进行密切的心脏病学观察。,心血管与运动,鼓励特纳综合症病人进行有利于心脏健康的运动，主要是经常性的有氧运动。 竞技运动和激烈等长运动显著增加心率和血压，对于主动脉根扩张的个体会有不利影响 。由心脏病专家根据最近的磁共振成像决定TS 患者是否适合竞技运动。,泌尿系统,30-40%患者具有畸形集合系统 (20%)马蹄肾 (10%)旋转和位置异常 (5%)具有泌尿系统畸形的患者发生高血压和尿路感染的危险性增高在所有TS病人需超声检查，必要时静脉肾盂照影。,眼,内眦赘皮折叠、上睑下垂、眼距过远、上斜的睑裂。 患儿存在红绿色盲（8%）斜视和远视（25-35%）12-18个月时由儿科眼科医师进行眼睛检查,耳,中耳炎-发生率高颅底解剖异常引起耳咽管与中耳之间的异常导致。胆脂瘤听力异常较小年龄TS传导性听力损失成年期进行性感觉神经性听力损失和/或对高频的听力损失，但也有早在6岁时就可能出现。,耳问题筛查,7-8岁以内每年进行一次仔细的耳镜检查 (有中耳炎病史的患儿需持续更大年龄)推荐耳鼻喉科医师治疗:持续中耳积液 ( 3 月) 反复急性中耳炎对于年长女性有中耳炎或听力丧失的患者应每年进行听力随访否则每2-3 年应到听力专家那随访,口腔,颅面特征：颅底角度变平，后颅底长度和后颚面减小。高拱颚，小颌。反咬合增加。牙齿发育和形态的异常。牙根吸收。建议所有TS女孩在2岁时应就诊于儿科牙科专家， 7岁之前就诊于正牙医生。GH治疗能够改变颅面比例，所有已GH治疗的TS女孩应定期接受正牙学追踪。已知心脏畸形的TS女孩牙科治疗前应使用预防性的抗生素药物。,骨骼异常,矮身高-SHOX基因缺失，成年身高比靶身高矮20cm短颈肘外翻膝外翻短第四掌骨发生先天性髋关节脱位危险性增高发生脊柱侧凸和后凸危险性增高（10- 20%）手腕部马德隆畸形-少见,淋巴腺,外周淋巴水肿淋巴水肿通常在2岁时缓解在任何年龄上淋巴水肿都可能出现或重新出现 。显著淋巴水肿的医学处理推荐使用降低充血的完全物理疗法包括皮肤和指甲处理、人工按摩排泄淋巴、加压绷带法、运动疗法四步过程。利尿剂仅有最低限度的有效性，导致体液、电解质紊乱，避免长期使用。不要进行脉管外科手术。,自身免疫,自身免疫性甲状腺炎。 儿童期自身免疫性甲状腺疾病普遍存在，可早在4岁时发生。最近的一项的研究中，24%的病人出现甲状腺机能减退，2.5%的出现甲状腺机能亢进。建议对所有TS病人，4岁后每年筛查甲状腺疾病乳糜泻的风险性增加4-6%个体受累北美儿科胃肠病学等推荐：筛查组织转谷氨酰胺酶IgA抗体筛查在4岁时开始，每2-5年重复一次。,皮肤,获得性黑色素细胞痣数量增加 黑色素瘤的可能性似乎没有增加。形成瘢痕倾向,TS生长情况和治疗,TS生长情况,身材矮小是TS常见临床特征多数身材矮小是由于单一矮小同源盒基因 (SHOX)缺陷引起SHOX位于 Xp末端的X染色体拟常染色体区域的矮身高同源框基因（SHOX)单倍体不足引起,TS典型生长方式,轻度宫内发育迟缓婴儿期生长缓慢儿童期生长障碍缺乏青春期生长加速成年平均身高低于遗传目标身高20 cm,生长激素,生长激素分泌通常是正常的仅对那些相对于预期值生长明显异常的特纳综合症女孩进行生长激素（GH）刺激试验。预期值依据TS特定的身长或身高生长图表确定。,生长激素治疗,生长激素治疗有效增加TS患者最终身高大量研究显示患者比计划最终身高增高了近8 cm一些研究身高仅增高 0-5 cm预测成年身高的因素：开始治疗年龄、开始治疗时身高、父母身高、治疗时间、较高GH剂量。,生长激素,生长激素治疗重要性研究结果存在差异加拿大随机对照试验 (JCEM 90:3360)增高7.2 cm7-13岁开始试验平均治疗5.7年0.3 mg/kg/wk（最大周剂量15mg）荷兰女孩 (JCEM 88: 11190)试验开始平均年龄为6.6 岁; 平均治疗时间为8.6 年治疗剂量为 0.475 mg/kg/wk最终增高15.7 cm,生长激素,年龄 -最佳治疗年龄尚未确定Toddler Turner 研究对于月龄的患儿生长激素能有效增高身高(JCEM 92:3406 2007)证实存在生长缺陷表现即应考虑进行治疗 尽早治疗可以防止青春期延迟剂量美国研究证明0.375 mg/kg/w是合理的起始计量更大的剂量仅使身高近似目标身高更大剂量导致过高的IGF-1水平,生长激素,对于小于9岁女患儿开始仅给予生长激素在合适年龄开始青春期诱导比较理想对于大于9岁确诊女患儿考虑同时给予非芳香结构雄激素治疗给予0.05 mg/kg/d 氧雄龙治疗Rosenfield et al. J Pediatr 132:319生长激素治疗组身高增高8.4 cm生长激素结合氧雄龙治疗组身高增高10.3 cm生长激素治疗终点:近目标身高 (生长速度小于2 cm/年)达到满意的身高,生长激素- 安全性,生长激素治疗不影响主动脉直径或顺应性NCGS资料中有 5 例死于主动脉破例的病例 (年龄在 14-16岁)率为 19/100,000患者年与先前估计0-19岁Turner 综合症女患儿率14/100,000患者年无太大差异JCEM 93:344 2008,生长激素- 安全性,罕见并发症颅内高压进行性脊柱侧凸股骨头骺脱位液体潴留生长激素治疗引起并发症发生率非Turner综合症患儿是Turner综合症患儿 的2倍 (JCEM 93:344 2008),生长激素- 安全性: 恶性肿瘤,NCGS 研究 5220Turner综合症女患儿, 20,000 患者年6个缺乏其他危险因素Turner综合症女患儿发生了恶性肿瘤血管肉瘤肝转移甲状腺乳头癌成松果体细胞瘤Wilms 肿瘤脑肿瘤成骨肉瘤标准化发生率为2.91 Turner综合症女患儿恶性肿瘤发生率无法确切获得潜在非整倍体可能增加了危险性JCEM 93:344 2008,青春期诱导,缺少青春期发育是特纳综合症最普遍的临床特征之一 仅30%女患儿可能有部分自发青春期发育2-5%患者可能自然受孕基本上，超过90%患者存在卵巢功能缺乏,青春期诱导,开始雌激素治疗使目标年龄与正常青春期年龄达到同步。既往推荐15岁开始进行雌激素治疗视乎不当，低估性成熟年龄相对应的社会心理。新近数据提示在12岁时诱导青春期同时不影响最终身高应早期进行生长激素治疗雌激素初始小剂量,青春期诱导,雌激素初始小剂量相当于1/10-1/8成人替代治疗剂量2-4年期间内逐渐增加剂量为使乳房和子宫正常发育，开始雌激素治疗后至少2年才能进行黄体酮治疗 (或直到出现月经初潮时才开始) 。最好不要使用口服避孕药来达到青春期发育。因为在大部分剂型中的合成雌激素剂量太高，典型的合成孕酮可能有碍于乳房和子宫的最佳发育。,雌激素替代治疗,雌二醇等效初始剂量储库型 (IM)E2 0.2-0.4 mg/m透皮吸收雌二醇（IH） 6.25 g/day微粒化雌二醇 0.25 mg/d po成人常规剂量雌二醇（IH） 100-200 g/d微粒化雌二醇 2-4 mg/d乙炔雌二醇 20 g/d马结合雌激素1.25-2.5 mg/d,黄体酮替代治疗,雌激素单独治疗2年使乳房子宫正常发育口服微粒化黄体酮每月周期第20-30天200 mg/d 或3月周期中第100-120天选择性进行口服或皮下避孕剂,转换期的管理,分阶段管理12岁左右 ，照料的中心应由父母逐渐转移到TS青少年本人。卫生保健的中心也由最大化身高转向女性化的诱导。 青春期后期完成生长和青春期时（通常在18岁），儿科过渡到成年卫生保健。过渡期补钙 青春期前每天摄入1000mg11岁以后每天摄入1200-1500mg。,教育和心理问题,认知和教育表现,大部分Turner综合症女患儿智力正常 微小环状X染色体患儿发生智力延迟风险增高选择性受损的非语言技能的风险增高标准智力测验：行为表现得分低于口头部分的得分在学校中表现在数学、视觉空间、执行功能的不足,认知和教育表现,特定神经心理学缺陷立体视觉构建缺乏空间方位感不佳社交认知困难无法敏锐理解社交标准问题解决存在困难数学运动缺陷动作较慢适合无时间限制测试,心理发育,TS女孩的行为功能正常，但社会隔离、不成熟和焦虑的可能性比较高。TS妇女与疾病有关的抑郁和焦虑高于一般人群。TS妇女自尊心下降，大部分体现在社会功能方面，较正常月经期妇女有显著高程度的胆怯和社交焦虑，而与核型正常的卵巢功能早衰妇女相似。,心理干预,建议医学和心理学干预，增加个体自尊心，保证个体处于社会、教育和职业活动的主流之中 。建议在入学前或在TS诊断时就进行心理-教育学评价 。建议在适当年龄诱发青春期 （因为延迟的青春期发育可能涉及长期的社会心理学问题 ）。建议进行与其年龄相适应的性特征和生殖问题的讨论 。,TS成年人的医疗处理,医学追踪,在成年期要追踪所有在儿童期出现的医学问题，特别是先天性心血管方面的疾病、甲状腺和乳糜泻疾病。每年进行病史和体格检查（血压、心脏听诊、甲状腺大小和功能、乳房、子宫颈涂片检查）。定期进行耳科检查听力正常的病人至少每2-3年进行一次听力筛查已经听力损失的、或初发听力损失的病人要增加听力检查 频率。进行骨质疏松、高血压、糖尿病和血脂异常的筛查。,实验室检查,每隔1-2年间隔进行一次实验室检查。包括检测肝功能、空腹血糖、血脂、全血记数、肌酐、血尿素氮，甲状腺功能。骨密度（ 18岁后）。,肝脏疾病,TS 妇女，肝酶普遍升高（-GT、AKP、ALT、AST）。通常情况下，肝酶升高不发展为明显的肝脏疾病，但活检结节增生或胆道疾病。肝酶升高持续6-12月，进行超声检查排除肝脂肪变性。如果无脂肪变性，考虑肝活检。可能的肝脏毒性药物谨慎处方（斯达汀和格列酮）。,肾脏,约30%的特纳综合症（TS）病人发现有先天性肾脏结构异常 。多见的并发症为与阻塞有关的泌尿系感染 。肾脏功能通常是正常的 。,骨代谢,BMD下降TS患者存在固有的与雌激素无关的骨皮质丢失合理雌激素治疗的妇女骨小梁通常骨密度正常适当的钙和维生素D摄入也是必要的钙1000-1500 mg/d维生素D至少 400 mIU/d年轻TS妇女骨质减少：建议不使用二磷酸盐类或其它抗骨质疏松药物。有骨质疏松，特别是有骨折危险的，或已经持续性低撞击骨折的妇女需要通常的骨质疏松药物治疗。,冠状动脉疾病的风险因素,发生动脉粥样硬化危险性增高高血压心率增加2型糖尿病超过50%患者有糖耐量受损或糖尿病通常为轻度糖尿病，经体重减轻或单一治疗后可缓解TG和LDL-C升高,甲状腺和乳糜泻,风险增加甲