心电图知识培训

临床心电图基础知识培训,第一部分 心电图的产生及导联体系,1.心电图检查的意义,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图,临床应用,1. 是分析各种心律失常的基本工具2. 也是诊断心肌缺血或心肌梗死的有用工具3. 对心房或心室肥大也有帮助,心电图形成原理,2.心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾粒子向膜外渗透时阴离子也随之外渗，但它不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,去极化状态,除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,心肌细胞的复极过程,小结：心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,心肌细胞除极、复极与波形的关系,*复极波与除极主波方向一致其原因有二1、温度差： 外膜内膜2、压力差： 内膜外膜,3.正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,4.心电向量与心电向量环,心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量 心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,心室除极过程模式图,QRS向量环,QRS向量环,心室除极（最先从室间隔开始、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌）产生一个向左、向下、向前的QRS波。,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联,5.导联体系,标准导联（Standard Lead）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联左手（）与右手（）相连II导联左足（）与右手（）相连III导联左足（）与左手（）相连本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。,左足,III,I,II,右手,+,3个标准导联QRS主波如何？,+,左手,+,胸壁导联,19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波型，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。,左足,右手,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平,右胸导联,V3R、V4R、V5R、V6R导联的QRS主波如何？,单极加压肢体导联,Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出vR、vL和vF；因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead) 这样便记录出avR、avF和avL（a代表加压、v代表单极）,avF,avR,avL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,avR,avL,avF,QR,Rs,Rs,rS,Qr,qRs,QRS向量环在额面导联的投影,横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,V7、V8、V9导联主波如何？,心电轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30 和 90之间；30被称为电轴左偏， 90 被称为电轴右偏。,6.心电轴,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,六轴系统（额面的6个导联透影）显示心脏各个导联角度,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,心电轴正常,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,心电轴左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,心电轴右偏,心脏电轴对下列情况有帮助传导阻滞如左前分支阻滞心室扩大如右室肥厚宽QRS波心动过速如电轴异常提示室性心动过速先天性心脏病如房间隔缺损旁道前向传导如Wolff-Parkinson-White 综合征（也称预激综合征）肺栓塞,附1.标准12导联心电图各导联的解剖关系 II、III、avF： 心脏下壁或膈面 V1 to V4：心脏的前壁 I、avL、V5 和 V6：心脏外侧壁 V1 和 avR：右房和右室腔,avR,avL,avF,qR,Rs,Rs,rSr,QR,Rs,附2：P向量环与P波的关系,心房除极产生一个向左、向下、向后P波,你认识这份心电图吗？,第二部分 正常和异常体表心电图,1.心电图测量和阅读,0.1mV,0.04s,心电图纸的记录单位,心电图波的测量方法,阅读心电图顺序,第一：频率和节律（心室率和心房率） 第二：P波和QRS波的关系第三：QRS波等各种波的间期,第一：分析频率和节律,R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,R-R或P-P间期为0.9s，心率为60/0.9=68bpm,心律不齐：10秒内的RR间期数目乘6 或6秒内RR间期数目乘10,= 126 bpm (621),1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波 0.25mv，胸前导联R波 2.5mv，肢体导联R 2.0mv，T波同导联R的1/8，Q波同导联R的1/43）时相：P波和QRS波0.12s，Q波100次/分）,窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,窦性静止（或停搏）较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,窦房阻滞：其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起P波之间的停搏。停搏与P-P 间期呈倍数关系。,窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍）,病态窦房结综合症,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,定义：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,2.早搏,房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,交界区性早搏,提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,室性早搏,3.阵发性心动过速阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则,阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点,单形性和多形性室性心动过速,扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,4.扑动与颤动心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,5.心脏传导阻滞房室传导阻滞-11)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性,房室传导阻滞-22)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,0,房室传导阻滞-32)度房室传导阻滞0型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,0,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,3)度房室传导阻滞,房室传导阻滞-4,束枝传导阻滞-11)右束枝传导阻滞（RBBB) V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性右束枝传导滞,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；,=,avR,avL,avF,0,4)左后分支传导阻滞 、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏 +110QRS间期0.12s,=,avR