狼疮性肾炎LN

狼疮性肾炎,XYY2015-7-13,简介,狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮最为常见和严重的临床表现。主要由自身抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，病理表现多样。,一、流行病学二、发病机制三、病理四、临床表现五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、治疗前瞻,流行病学【1】,1、多数SLE患者可在疾病早期出现肾炎症状2、绝大多数出现肾炎症状的SLE患者年龄小于55岁。3、儿童较成年人更易发展为严重的肾炎症状。4、SLE患者中，男性、33y、非欧洲裔血统的患者更易出现早期肾脏疾病5、亚裔、非洲加勒比海裔、非裔美国人较其他人种更容易发展为严重肾炎症状。,1、Ramesh Saxena, Tina Mahajan,andChandra Mohan ，Lupus nephritis: current update，Arthritis Res Ther. 2011; 13(5): 240.,发病机制,循环或原位免疫复合物沉积于肾小球、肾小管-间质和小血管免疫复合物型肾小球肾炎。部分患者存在抗磷脂抗体，引起血管内皮细胞和血小板功能障碍，导致血栓性微血管病变，加重肾损害。,病理,（一）肾小球病变（二）肾小管-间质病变（三）肾内小血管病变,肾小球基本病变,（1）细胞增殖：主要为系膜细胞及内皮细胞增殖，可有新月体形成。（2）免疫复合物沉积 部位：系膜区、基底膜内、上皮下、内皮下 免疫复合物：以IgG为主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉积。 “满堂亮”、“白金耳环”、透明血栓（3）毛细血管袢纤维素性坏死：苏木素小体（4）炎性细胞浸润：主要为单核-巨噬细胞,分型,I型：轻微系模性LN。光镜下肾小球正常，免疫病理或电镜可见系膜区免疫复合物沉积。II型：系膜增生性LN。单纯不同纯度的系膜细胞增生或基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积III型：局灶性LN。50%以下肾小球呈现节段性或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，伴有系膜增生IV型：弥漫性LN。50%以上肾小球呈现节段性或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，包括血管袢坏死和系膜增生，系膜区，内皮下和上皮下免疫复合物沉积。V型：膜性LN。可伴有增生型病变VI型：晚期硬化性LN。90%以上肾小球球性纤维化,3. 王海燕 肾脏病学（第三版）,2.Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosis revisited.J Am Soc Nephrol.2004;15:241250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.,肾小管-间质病变,可见于50%以上的LN，尤其是VI型LN。表现为： （1）肾小管和间质的炎性细胞浸润 （2）肾小管萎缩和间质纤维化 （3）免疫复合物在肾小管基底膜下呈颗 粒样沉积,肾内小血管病变,免疫复合物沉积于血管壁透明样血栓非炎症性坏死和血管炎,临床表现,与病理分型相关，主要为肾小球病变的表现。具有病程迁延，病情反复的特点。I型：无明显肾损伤的临床表现II型：多表现为镜下血尿和轻、中度蛋白尿。III型：除有血尿外，30%有肾综，20%有肾功能减退，可有高血压IV型：50%有肾综和肾功能减退，血尿明显，高血压多见。V型：主要表现为肾病综合征，肾功能减退少见。,III型及IV型LN常有明显的血补体下降和抗ds-DNA抗体升高。肾小管-间质损害多见，偶尔出现在肾小球损害之前或比肾小球病变的表现更为明显。如肾小管酸中毒、多尿、低钾血症或高钾血症。LN晚期常出现慢性肾衰竭，但在病程中肾功能常在短期内急剧恶化，甚至为急性肾损伤。,诊断和鉴别诊断,表现典型、确诊的SLE患者伴有肾脏病变时，诊断不困难。但是需要排除同时合并其他病因引起的尿检异常或者肾损害。表现不典型、未能确诊的SLE患者出现肾炎或者肾综时，应与其他风湿病引起的肾脏病变及原发性肾小球疾病进行鉴别 （特异性免疫指标+相关临床表现）,肾穿刺病理,原则上临床确诊或者不能确诊的LN,均需作肾穿刺或组织病理检查SLE肾穿刺指征： （1）病情进展迅速或伴有急性肾衰竭 （2）狼疮活动的血清学依据和尿检异常 （红细胞、红细胞和白细胞管型） （3）抗磷脂抗体阳性 （4）LN不确诊 （5）当起始治疗反应差，或病情较晚难以判断 肾脏病变以活动性为主或慢性纤维化病变 为主时，需作重复肾穿刺检查，以指导治疗,LN诊断依据,（1）特异的免疫学指标： 补体下降+抗ds-DNA抗体升高（2）多系统损害（3）病理学改变 “白金耳环”+“满堂亮” 毛细血管纤维素样坏死 肾小球增生明显 肾小管-间质和血管受累明显 确诊后应根据肾脏及肾外表现、免疫学指标和肾脏病理表现评估病情的活动性,治疗,治疗方案确定依据： （1）肾脏病理表现和分型 （2）病情的活动性 （3）累及的其他脏器、并发症及其他引起 肾损伤的因素 （4）对起始治疗的反应及副作用,I型&II型,（1）尿检正常或改变轻微者，仅作一般处理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，泼尼松1015mg/d（3） II型LN病情有活动、肾功能减退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kgd或增加泼尼松的剂量（4）如果病情稳定，泼尼松可逐渐减量并改为隔日用药，维持3-5年（5）如果病情反复，应再次行肾穿刺，发现有明显的活动性病变时，应考虑III型和IV型LN的诱导期治疗方案,III型&IV型,一、诱导治情况严重，大剂量GCS+免疫抑制剂1、轻、中度病例（1）泼尼松1mg/kgd，共8周。若反应良好，可于6个月内逐渐减量至510mg/d（2）若反应不佳，则加用环磷酰胺0.5g/m2静脉滴注，1次/月，共6个月。可加量至0.751g/m2， 1次/月（3）若出现肾功能明显减退（GFR40ml/min）、肥胖和老年人，则应减量为0.5g/m2（4）外周血WBC40109/L或NEU1.5109/L，应减量或停药,2.重度病例 先治疗严重的累及多个系统的威胁生命的急性病变（1）泼尼松松1mg/kgd，可缓解肾外表现。（2）环磷酰胺在急性期常与GCS合用（用法同上）（3）活动性LN，出现急性肾衰竭或新月体肾炎的患者可酌情给予甲泼尼龙，0.51g/d静脉滴注，连续三天为一个疗程，必要时重复。,其他药物：环孢素、麦考酚吗乙酯血浆置换和免疫吸附人体丙种球蛋白,二、维持治疗,缓解标准：（1）尿RBC和管型等阴性、尿蛋白0.3g/d、血补体和抗ds-DNA抗体正常、无肾外表现或程度很轻。（2）若仅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗体升高，而无其他狼疮活动的证据,维持治疗,（1）单用泼尼松并逐渐减量至0.050.2mg/kg，隔日服用（2）大部分病例，经6个月治疗病情并不能得到较好的缓解，则应用麦考酚吗乙酯（1.02.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kgd，最大剂量150200mg/d）（3）也可将环磷酰胺改为1次/3mon,病情缓解后维持治疗1年。（4）根据临床情况难以判断病情控制情况时，可考虑重复肾穿刺。（5）病情缓解3年以上，可停用GCS和免疫抑制剂,V型,伴有大量蛋白尿时，应积极治疗。首选泼尼松1mg/kgd，共8周。有反应者，在34个月内逐渐减量至0.25mg/kg，隔日服用同时，应用环孢素A可提高疗效。伴有增生型病变者参见III型和IV型LN治疗。,治疗前瞻【4】,4. Brad H. Rovin MD andSamir V. Parikh, MD Lupus Nephritis: The Evolving Role of Novel Therapeutics Am J Kidney Dis. 2014 Apr; 63(4): 677690.,治疗前瞻,细胞毒药物和皮质醇是治疗LN的标准药物，但是其应用却与死亡率和不良反应相关。目前临床试验针对的靶向药物主要包括广义的抗炎药物（(laquinamod, antitumor necrosis factor， anti-C5 and retinoids ）和抗自身免疫的药物（anti-CD20, antiinterferon , and costimulatory blockers ）或者是同时具有两种作用的药物（antiinterleukin 6